Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Topikal diklofenak i 3. trimester



Fråga: Allmennlege spør på vegne av kvinne gravid sent i 3. trimester med tendinitt. Legen vet at diklofenak er kontraindisert i 3. trimester, men spør om lokalbehandling i form av Voltarol Forte gel anses som trygt?

Svar: RELIS utredet i 2011 bruk av topikale NSAIDs hos gravide med senebetennelse. Vi skrev da at systemisk absorpsjon fra gel er lav og anses ikke å kunne gi fosterskade. Videre er det angitt at NSAID gel vil være et godt alternativ og at utvortes korttidsbehandling på ledd har sammenlignbar effekt med systemisk bruk (1).

Vi har ved et oppdatert litteratursøk funnet få kilder som omtaler bruk av topikale NSAIDs hos gravide. Svenske Janusinfo skriver at den fosterskadelige risikoen ved lokal bruk er betraktelig mindre enn ved systemisk bruk, men at en viss forsiktighet likevel bør ivaretas (2). I preparatomtalen er bruk av diklofenak gel kontraindisert i 3. trimester (3).

Den relative biotilgjengligheten av topikalt påført diklofenak er 4,5 % sammenlignet med ekvivalent peroral dose. Systemisk eksponering er oppgitt å være lik for de ulike styrkene av diklofenak gel. Hvor stor mengde diklofenak som absorberes er blant annet avhengig av hvor mye gel som smøres på og størrelsen på hudområdet som behandles (3). Sammenlignet med ferdig doserte preparater er geler vanskelige å dosere nøyaktig. Ansvaret for riktig dosering faller på pasienten som er den som påfører gelen. I det aktuelle tilfellet hvor tilstrebes så lav systemisk eksponering som mulig er unøyaktig dosering uheldig.

Preparatomtalen skriver ikke noe om systemiske bivirkninger av diklofenak gel, men dette er nylig omtalt av RELIS. Det aktuelle var en melding om gastrointestinale bivirkninger ved topikalt påført diklofenak. RELIS fant at produsentuavhengige kilder rapporterer at dette er en vanlig bivirkning ved bruk av diklofenak gel og som forekommer hos mellom 1/100 og 1/10 av pasientene (4). Det kan altså ikke utelukkes at systemiske bivirkninger kan forekomme etter bruk av diklofenak gel, men om og i hvilken grad dette kan føre til uønskede effekter hos mor og fosteret ved bruk i 3. trimester er ikke kjent.

KONKLUSJON
Systemisk absorpsjon etter påføring av diklofenak på huden er lav, hvilket tilsier liten risiko for fosterskade. Absorpsjon er avhengig av dose, og geler kan være vanskelig å dosere nøyaktig. Det er rapportert om systemiske bivirkninger etter bruk av diklofenak på huden, og det kan derfor ikke utelukkes uheldige effekter på fosteret eller mor. Vi vil derfor i første omgang fraråde bruk av diklofenak på huden og heller anbefale at det forsøkes med ikke-medikamentelle tiltak. Den aktuelle kvinnen har imidlertid kort tid igjen til termin, og etter fødsel kan både topikale og perorale NSAIDs trygt brukes selv om hun ammer.

Referenser:
  1. RELIS database 2011; spm.nr. 297, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  2. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. a) Diklofenak (Sist endret: 8. august 2013), b) Ibuprofen (Sist endret: 18. februar 2014), c) Ketoprofen (Sist endret: 9. august 2013). http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltarol Forte gel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 6. november 2013).
  4. Stenberg-Nilsen H. Diklofenak: lokal behandling, men systemiske bivirkninger. www.relis.no (Publisert: 3. november 2014).