Frågedatum: 2014-11-14

RELIS database 2014; id.nr. 9379, RELIS Vest

Bytte fra warfarin til rivaroksaban hos alkoholiker

Fråga: En mann i 70-årene med atrieflimmer, har brukt warfarin over lengre tid. Han er alkoholiker med kronisk (relativt stabilt) inntak. Siste INR-verdier har vært høye (3,9-4,7) og lege vurderer derfor å bytte til rivaroksaban (Xarelto). Ønsker råd om dette, eventuelt hvilken type oppfølging pasienten i så fall bør få, med blodprøver og annet. Siste blodprøver; gamma-gt 752, ASAT 92, APTT 65 sek. Normal kreatinin. Andre medikamenter: allopurinol (Allopur), kaliumklorid (Kaleorid), metoprolol (Selo-Zok) og omeprazol (Somac).

Svar: Skal man bytte?
Bruk av nye orale antikoagulasjonsmidler (NOAK) ved alkoholisme er i liten grad undersøkt. Foreløpig er det ikke kjente interaksjoner mellom rivaroksaban (Xarelto) og alkohol (1,2). Vi har mer kunnskap om interaksjonen mellom warfarin og alkohol, og dette er flere ganger tidligere omtalt av RELIS (2,3). Et akutt alkoholinntak i større mengder kan redusere metabolismen av warfarin og øke INR, mens kronisk daglig bruk av alkohol øker metabolismen av warfarin og reduserer INR (2). Dette skyldes trolig at alkohol stimulerer leverenzymer og bidrar til raskere nedbryting av warfarin (4).

Selv om det ikke er kjente interaksjoner mellom NOAK og alkohol kan det være andre faktorer ved alkoholisme som kan slå uheldig ut ved bruk av rivaroksaban. Warfarinbehandling følges med INR-målinger som gir mulighet til sikre optimal dose og at pasienten tar legemidlet som forskrevet. NOAK gir liten effekt på INR og ved bytte til rivaroksaban forsvinner derfor muligheten til å monitorere effekt, sikkerhet og etterlevelse av behandling. Rivaroksaban har i tillegg kort halveringstid og risikoen for terapisvikt ved uteglemt dose er derfor større for rivaroksaban enn warfarin (5). I hvilken grad dette er et problem hos den aktuelle pasienten er ikke kjent.

Dersom de aktuelle problemene med høy INR kan forklares med dårlig etterlevelse av warfarinbehandlingen, er det derfor ingen grunn til å bytte til rivaroksaban. Er problemer med etterlevelse utelukket som årsak til INR-endringer bør andre årsaker utredes. Er årsaken forverret leverfunksjon nevnes det at rivaroksaban er kontraindisert ved leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko (6).

Det er for øvrig ingen kjente interaksjoner mellom rivaroksaban og legemidlene pasienten står på fra før.

Hvordan gjennomføre et eventuelt bytte
Dersom man bestemmer seg for å bytte skal warfarin seponeres og rivaroksaban startes når INR er 3 eller lavere (1). Dette gjelder ved indikasjon profylakse ved atrieflimmer, ved andre indikasjoner gjelder andre byttestrategier. Ved overgang fra warfarin er det en falsk økning i INR-verdiene etter inntak av rivaroksaban. INR er ikke egnet til å måle antikoagulerende aktivitet for rivaroksaban og bør som nevnt over, ikke brukes etter at warfarin er seponert (1,6).

Aktuelle blodprøver ved oppstart av rivaroksaban er Hb, trombocytter, kreatinin, eGFR, ALAT og gamma-GT. Det er anbefalt å måle kreatinin og estimere GFR minst en gang årlig (1). For aktuelle pasient er det også aktuelt å måle spesifikke alkoholmarkører i tillegg.

KONKLUSJON
I det aktuelle tilfellet er det vanskelig å forutsi om et bytte fra warfarin til rivaroksaban er det riktige valget da vi vet lite om bruk av rivaroksaban ved alkoholisme. Det er en kjent interaksjon mellom warfarin og alkohol, men hos pasienter med et stabilt inntak av alkohol og warfarin skal det være mulig å stabilisere INR. Alkoholisme kan gi dårlig etterlevelse av warfarinbehandling og kan nok i mange tilfeller forklare en svingende INR. Alkoholisme er likevel ingen klar indikasjon for å bytte til NOAK. Ved bytte til NOAK fjernes muligheten for å monitorere etterlevelse og effekt av behandlingen gjennom INR-målinger.

1. Helsedirektoratet. Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban. IS-2050, versjon 2.1. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/ (Publisert: mars 2014).
2. RELIS database 2013; spm.nr. 4646, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
3. Roland PDH. Interaksjon mellom warfarin og alkohol. Nor Farmaceut Tidsskr 2008; 116(4): 27.
4. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (14. november 2014).
5. Dyrkorn R, Roland PDH. Nye antikoagulantia – bør vi ha litt kaldt vann i blodet? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 390–1.
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xarelto. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sett: 14. november 2014).