Seponering av paracetamol/kodein og amitriptylin ved oppstart med gabapentin
Fråga: Kvinne innlagt med omfattende smerteproblematikk. Står fra før på paracetamol/kodein (Paralgin forte) 2 tabl x 3, klometiazol (Heminevrin) 300 mg og amitriptylin (Sarotex) 75 mg (redusert fra 100 mg). Ikke tilfredsstillende effekt og pasienten har ikke sovet på mange dager. God effekt på gabapentin (Neurontin) 300 mg gitt én kveld. Lege spør om risikoen ved samtidig bruk av gabapentin og paracetamol/kodein samt hvordan nedtrapping av paracetamol/kodein og amitriptylin bør gjøres i praksis. Legen er spesielt redd for overdosering ved samtidig bruk av gabapentin og paracetamol/kodein.
Svar: Generelt Flere momenter ved aktuell behandling ble diskutert over telefon med spørsmålsstiller. Generelt vil det være enklest å følge behandlingseffekten ved doseendring av ett legemiddel av gangen. Pasienten bruker normaldoseringer av alle legemidler og nedtrapping bør dermed ikke være utfordrende utover vanlig individuell variasjon. Ved god respons allerede ved 300 mg gabapentin kan man vurdere nedtrapping av annen behandling før ytterligere opptrapping av gabapentin.
I forhold til morfineksponering fra Paralgin forte kan følgende regnestykke brukes: Paralgin forte inneholder 30 mg kodein per tablett, tilsvarende 180 mg kodein i døgndose for den aktuelle pasienten. Normalt omdannes 5-15% av kodeindosen til morfin hvilket vil tilsvare en morfineksponering på 9-27 mg pr døgn. Omkring 7% av den kaukasiske befolkningen har langsom metabolisme via CYP2D6 og kan få dårligere analgetisk effekt av kodeinet på grunn av manglende omdannelse til morfin (1). Samtidig kan man tenke seg at disse pasientene har et lavere potensial for opioidavhengighet.
Interaksjoner
Det er ikke funnet alvorlige og spesifikke interaksjoner mellom pasientens legemidler og aktuelt tillegg av gabapentin. Generell forsiktighet bør imidlertid utvises ved kombinasjon av flere CNS-depressive legemidler (2-4). I preparatomtalen til Neurontin vises det til 44 % økt eksponering for gabapentin når 60 mg morfin depottabletter ble gitt 2 timer før inntak av 600 mg gabapentin hos 12 friske frivillige. Dette er ingen dramatisk økning relatert til individuelle forskjeller, men det anbefales at pasienter følges nøye med hensyn til tegn på CNS-depresjon. Kombinasjonen er ikke frarådet eller kontraindisert, men dosereduksjon kan være aktuelt (1). Klometiazol og gabapentin virker begge på det GABAerge systemet, men det er ikke funnet omtaler av spesielle forholdsregler ved samtidig bruk (1-3). Klometiazol brukes imidlertid lite på verdensbasis og dokumentasjonen er begrenset.
Nedtrapping av paracetamol/kodein:
RELIS har tidligere gjort en utredning om nedtrapping av Paralgin forte. Her henviser man til en amerikansk database som angir at en dosereduksjon på 50% daglig eller annen hver dag vil hindre seponeringssymptomer (5). En annen RELIS-utredning gjelder nedtrapping av opioider utenfor sykehus. Generelt bør nedtrapping av opioider skje gradvis for å unngå abstinensreaksjoner. Hastigheten kan variere mellom 10 % av totaldosen hver dag til 10 % av totaldosen hver 1-2 uke. Når 1/3 av den originale dosen har blitt nådd, bør dosereduksjonen skje halvparten så raskt (6).
Nedtrapping amitriptylin:
Preparatomtalen oppgir at etter lang tids behandling kan brå seponering av amitriptylin gi seponeringssyndrom som hodepine, illebefinnende, søvnløshet og irritabilitet (1). En norsk artikkel om seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver refererer til at man foreløpig ikke har sikre data på hvor lang tid nedtrappingen bør ta, men pasienter som har brukt det aktuelle legemidlet i mer enn fem uker, trenger sannsynligvis en nedtrapping over minst fire uker (7).
Opptrapping av gabapentin:
I preparatomtalen for Neurontin oppgis en opptrapping med 300 mg en gang daglig første dag og økning til 300 mg to ganger daglig andre dag og tre ganger daglig tredje dag. Alternativt oppgis her at man kan gi 300 mg tre ganger daglig første dag. Deretter, avhengig av den enkelte pasients respons og tolerabilitet, kan dosen økes med 300 mg/dag hver 2-3 dag opp til en maksimal dose på 3600 mg/dag. I kliniske studier varierte den effektive dosen mellom 900 og 3600 mg/dag (1). I "Retningslinjer for smertelindring" anbefales langsommere opptrapping av gabapentin enn i preparatomtalen, med doseøkning hver 3. dag (8).
KONKLUSJON
Utover generelle forholdsregler for additivt CNS-dempende legemidler er det ingen kjente klinisk relevante interaksjoner mellom pasientens legemidler og tillegg av gabapentin. Langsom dosereduksjon før seponering av paracetamol/kodein og amitriptylin kan være gunstig for å redusere risikoen for abstinensreaksjoner. For paracetamol/kodein finnes forslag om dosereduksjon fra 50% daglig eller annenhver dag, til 10% reduksjon daglig eller sjeldnere. For amitriptylin anbefales nedtrapping over minst 4 uker.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a. Neurontin (Sist oppdatert: 24. oktober 2014 ), b. Heminevrin (Sist oppdatert: 22. mars 2013), c. Paralgin Forte (Sist oppdatert: 20. oktober 2014 ), d. Sarotex (Sist oppdatert: 14. mars 2011). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 17. desember 2014).
- Sundhedsstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 17. desember 2014).
- Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 17. desember 2014).
- RELIS database 2007; spm.nr. 2370, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2013; spm.nr. 3196, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
- Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2493–4.
- Den norske legeforening. Retningslinjer for smertelindring 2009. http://legeforeningen.no/