Frågedatum: 2014-12-18

RELIS database 2014; id.nr. 9482, RELIS Vest

Dosering av antibiotika til alvorlig adipøs pasient

Fråga: Henvendelse fra sykehuslege. En pasient er alvorlig adipøs med vekt i overkant av 250 kg. Innlagt pacemaker, som nå synes å være infisert, det foreligger en komplisert endokarditt. Han har også etablert intermitterende dialyse. Kreatinin mellom 400 og 500.

Han står pr. tiden på meropenem (Meronem) 3g x 3 og vankomycin (Vancomycin) 1 g som doseres ut fra speil som måles nær daglig. I tillegg vil vi nå starte behandling med trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim) og flukonazol. Vi håper RELIS kan hjelpe oss litt med adekvate doseringer til alvorlig adipøse pasienter og ber om råd i forhold til dosering utfra farmakokinetiske betraktninger.

Svar: Generelt På generell basis vil ikke vannløselige legemidler kreve doseendring fordi overvekten er hovedsakelig fettvev, men disse legemidlene kan kreve justering på grunn av nedsatt nyrefunksjon/dialyse hos denne pasienten. Ellers så er det veldig lite publisert for denne pasientpopulasjonen, til tross for at det er et stadig økende problem i den vestlige verden. Det er foreslått farmakokinetiske modeller for å estimere effekten av BMI over 40, men de fysiologiske endringene ved så høy overvekt vet man for lite om. Spesielt kan dette være aktuelt for legemidler som krever hepatisk metabolisme for inaktivering, hvor endringer i leversammensetning/enzymaktivitet er ukjent. Det kan også være forskjellig hvordan ekstrem overvekt påvirker menn og kvinner farmakokinetisk, for eksempel i form av fettfordeling og type fettvev (1).

I en artikkel som omtaler at kreatinin clearance er problematisk å beregne for svært overvektige pasienter, fant forfatterne en løsning ved å estimere clearance basert på vankomycin TDM data, for å dosere daptomycin. Pasienten var 209 kg/178cm og ble også behandlet med trimetoprim/sulfametoksazol i 12 uker (2). Spørsmålsstiller ble tipset om denne publikasjonen i tilfellet den kunne være av interesse.

Meropenem
Vannløselig, ikke signifikante forskjeller på normal-vektige pasienter og de med alvorlig overvekt. Klinisk relevante farmakokinetiske variasjoner hos pasientene er typisk vektuavhengige. Det finnes en foreslått formel for vektjustert dosering til pasienter med BMI >30, men inntil mer data er publisert anbefales dosering basert på TDM med mål mer enn 4xMIC og mindre enn 8xMIC for det aktuelle patogenet (3). Ufullstendig dialyse vil si det er vanskelig å forutsi hvor mye som fjernes (dialyse clearance er rapportert å være 80 mL/min) (4).

Flukonazol
Vannløselig, utskilles hovedsakelig uendret via nyrene uten aktive metabolitter, clearance proporsjonal med kreatinin (under normale forhold). Metningsdose fulgt av 1 gang daglig dosering basert på egenskap og alvorlighetsgrad av soppinfeksjon, med behandlingslengde basert på klinisk effekt mot infeksjonen. Spørsmålsstiller fikk også tilsendt tabell fra preparatomtalen som viser anbefalt dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon og etter dialyse (5).

Trimetoprim/sulfametoksazol
Disse virkestoffene har forskjellige egenskaper med sulfametoksazol med metabolisme i lever før eliminasjon via nyrene. Trimetoprim utskilles hovedsakelig uendret via nyrene. Dosen bør tilpasses pasientens kreatininclearance. Dersom en ikke har verdien for kreatininclearance, kan dosen beregnes etter serumkreatininverdiene. Anbefalt doseringsskjema basert på kreatininclearance og serumkreatinin ble tilsendt spørsmålsstiller og kan ses i preparatomtalen (6). Dialyse fjerner moderat-til-mye av både trimetoprim og sulfametoksazol (6,7). Fordi legemidlet har vært lenge på markedet og det har vært endringer i dialyseutstyr/effektivitet i løpet av denne tiden, bør en være forsiktig med å bruke eldre dialysestudier for å estimere serumkonsentrasjon (8).

Når trimetoprim/sulfametoksazol brukes mot alvorlige infeksjoner som pneumocystis pneumoni (med dosering opp til 120 mg/kg fordelt på 2-4 doser), anbefales TDM og tilskudd av folsyre bør vurderes. Biotilgjengelighet ved peroral dosering er tilnærmet 100%, så dosering intravenøst og peroralt er sammenlignbart (8).

1. Neely M, Louie S. Obesity and its impact on drug therapy: are we ready for this change? (Commentary) Clin Pharmacokinet 2011; 50(12): 825-6.
2. Pai MP, Mercier RC et al. Using vancomycin concentrations for dosing daptomycin in a morbidly obese patient with renal insufficiency. (abstract) Ann Pharmacother 2006; 40(3): 553-8.
3. Hites M, Taccone FS et al. Case-control study of drug monitoring of ß-lactams in obese critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(2): 708-15.
4. Micromedex® 2.0 (electronic version). Meropenem (Drugdex System). http://www.micromedexsolutions.com/ (19. desember 2013).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diflucan injeksjonsvæske. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 5. november 2012).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bactrim. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. februar 2013).
7. Micromedex® 2.0 (electronic version). Sulfamethoxazole/Trimethoprim (Drugdex System). http://www.micromedexsolutions.com/ (19. desember 2013).
8. Clajus C, Kühn-Velten WN et al. Cotrimoxazole plasma levels, dialyzer clearance and total removal by extended dialysis in a patient with acute kidney injury: risk of under-dosing using current dosing recommendations. BMC Pharmacol Toxicol 2013; 14: 19.