Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Klozapin og infeksjon



Fråga: En ung mann med paranoid schizofreni ble syk noen dager etter oppstart med klozapin (Leponex). Med dosen 50 + 75 mg, utviklet han symptomer i form av gastroenteritt. CRP steg i løpet av noen dager til høyeste verdi 285. Pasient var da innlagt i sykehus og hadde behov for intensivbehandling. Han fikk også påvist forhøyet troponin (839), LD (261) og GT (204). Leukocyttall og kreatinkinase var normale. Klozapin ble seponert, han fikk antibiotika, og CRP og troponin falt. Pasienten skal følges opp av kardiolog og med MR cor, grunnet troponinsvaret. Lege spør om oppstart av klozapin kan forklare hendelsesforløpet.

Svar: Et lignende mønster i laboratorieprøver er rapportert i to tidligere RELIS-saker som ikke er publisert. En ung mann med paranoid schizofreni fikk gastrittsymptomer med oppkast og økende CRP 1-2 uker etter oppstart med klozapin. Han fikk feber, troponinstigning, CRP målt til 223, innlagt med mistanke om sepsis eller myokarditt. En ung kvinne hadde CRP 185 og forhøyet LD, GT og SR og var subfebril, en måneds tid etter oppstart med klozapin. Prøvene normaliserte seg i løpet av en uke etter seponering av klozapin. Forhøyet troponin kan sees ved hjerteinfarkt, men også ved sepsis, nyresvikt og myokarditt (1). Sistnevnte er en kjent, men sjelden bivirkning av klozapinbehandling (2). En caseartikkel beskriver en eldre kvinne som fikk CRP-stigning til 122 og feber en uke etter oppstart med klozapin. Etter seponering av klozapin skjedde en normalisering av kroppstemperatur og CRP (3).

I Verdens Helseorganisasjons bivirkningsdatabase finnes mange meldinger om infeksjon og sepsisutvikling hos pasienter som har brukt klozapin. Dette skyldes trolig leukopeni og agranulocytose som er kjente bivirkninger av klozapin (2).

For den aktuelle pasienten kan man foreløpig ikke utelukke myokarditt. Gastroenterittsymptomer kan forekomme tidlig i forløpet av myokarditt (4). Myokarditt er oppgitt som kontraindikasjon for klozapin (2). En tidligere RELIS-utredning har konkludert slik i forhold til reintroduksjon av klozapin etter myokarditt: "Det er beskrevet vellykkede tilfeller av reintroduksjon og kontinuering av klozapin etter klozapinindusert myokarditt. Datagrunnlaget er imidlertid for lite til å trekke sikre konklusjoner om sikkerhet. Dersom en velger å kontinuere klozapin anbefales hyppig kontroll med ultralydundersøkelse av hjertet, reduksjon i dosen og daglige målinger av troponin samt CRP. Ved første tegn til reduksjon av ventrikkelfunksjonen anbefales seponering av klozapin." (5).

OPPSUMMERING
Man kan ikke utelukke at det er sammenheng mellom bruk av klozapin og pasientens akutte sykdom. Samtidig kan det være en rekke andre årsaker som kan forklare symptombildet. Det er viktig å få utelukket myokarditt. Dersom reintroduksjon av klozapin skal gjøres, anbefales hyppig kontroll av infeksjonsparametre.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Troponiner (TnT og TnI). http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 18. september 2013).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Leponex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. mai 2014).
  3. Stuhec M. Clozapine-induced elevated C-reactive protein and fever mimic infection. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35(6): 680.e5-6.
  4. De Berardis D1, Serroni N, Campanella D et al. Update on the adverse effects of clozapine: focus on myocarditis. Curr Drug Saf 2012; 7(1): 55-62.
  5. RELIS database 2013; spm.nr. 7866, RELIS Vest. (www.relis.no/database)