Escitalopram og elektrolyttforstyrrelser og forlenget QT-intervall
Fråga: Kvinne 50 år, behandlet ca 8 år tidligere for hormonreseptorsensitiv brystkreft med cellegift og strålebehandling. 2013 tilbakefall og påvist metastaser til skjelett, lever og lunger. Bruker fast olanzapin (Zyprexa) 5 mg, escitalopram (Cipralex) 10 mg, letrozol 2,5 mg og pantoprazol (Somac) 20 mg. Ved behov oksazepam (Sobril) og zopiklon (Imovane). Psykiater har fått beskjed om at escitalopram ikke må økes pga risiko for hyperkalsemi. En doseøkning ble også nevnt som uaktuelt pga kvinnens alder. Tverrfaglig team ved psykiater lurer på om RELIS kan vurdere hva som er best valg mht antidepressiva hos denne pasienten. Vil mirtazapin (Remeron) være et bedre valg mht elektrolytter og QT-tid? Henvendelse fra en sykehusfarmasøyt.
Svar: Det er ikke funnet litteratur som omtaler endringer av kalsiumnivåer relatert til escitalopram eller SSRI. Hyponatremi, trolig på grunn av utilstrekkelig utskillelse av antidiuretisk hormon (SIADH), har vært rapportert sjeldent ved bruk av SSRI. Andre elektrolyttforstyrrelser enn hyponatremi er ikke beskrevet ved normal dosering av escitalopram (1a). Eventuell hypokalemi eller hypomagnesemi er risikofaktorer for arytmier og skal korrigeres før oppstart med escitalopram. Vi minner i den anledning på at pantoprazol og andre PPI (protonpumpehemmere) i sjeldne tilfeller kan føre til hypomagnesemi og andre elektrolyttforstyrrelser, spesielt ved langtidsbehandling (1b).
I preparatomtalen for escitalopram anbefales eldre enn 65 år en startdose på 5 mg og maksimal dose 10 mg, mens det for andre doseres etter individuell respons inntil 20 mg daglig ved depresjon (1a). Vi finner dermed ikke at kvinnens alder tilsier en redusert dose av escitalopram.
I den norske preparatomtalen er escitalopram kontraindisert ved samtidig bruk av andre legemidler som kan forlenge QT-tiden (1a). Kvinnen bruker samtidig olanzapin, som også kan forlenge QT-tiden og kombinasjonen med escitalopram er dermed kontraindisert. Den reelle risiko for kombinasjonen antipsykotika og escitalopram er imidlertid utførlig omtalt i en artikkel fra RELIS, der konklusjonen er at kombinasjonen kanskje hadde vært riktigere å ha under forsiktighetsregler enn som kontraindikasjon (2).
I en tidligere RELIS-utredning (3) er det med basis i en oversiktsartikkel fra 2011 funnet at paroksetin, sertralin, fluvoksamin og duloksetin kanskje i minst grad er assosiert med QT-forlengelse blant SSRI og SNRI (4). I en nyere oversiktsartikkel konkluderes det med at det ikke synes å være en klar forskjell i risiko for QT-forlengelse mellom de ulike SSRIene, med unntak av citalopram (og escitalopram) der det er vist en signifikant forlenget QT-tid i terapeutiske doser (5).
I det aktuelle tilfellet er det ikke kjent om kvinnen har andre risikofaktorer for forlenget QT-tid og disse må i så tilfelle tas med i vurderingen. Det bør tas hensyn til kvinnens respons på escitalopram før en eventuell endring av den antidepressive behandlingen gjøres.
KONKLUSJON
Risiko for hyperkalsemi eller alder 50 år er ikke funnet omtalt som grunnlag for å fraråde bruk av escitalopram eller en doseøkning fra 10 til 20 mg. Det er aktuelt med en totalvurdering av kvinnens risikofaktorer for forlenget QT-tid. En eventuell endring av antidepressiv behandling vurderes også ut fra tidligere respons på escitalopram.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a. Cipralex (Sist oppdatert: 7. oktober 2013), b. Somac (Sist oppdatert: http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
- Solhaug V, Westergren T. Problematisk kontraindikasjon: citalopram/escitalopram og antipsykotika. Publisert: 13. mars 2014. www.relis.no
- RELIS database 2014; spm.nr. 4930, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
- Wenzel-Seifert K, Wittmann M. QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 687-93.
- Funk KA, Bostwick JR. A comparison of the risk of QT prolongation among SSRIs. Ann Pharmacother 2013; 47(10): 1330-41.