Gestagen implantat til bærer av hepatitt B
Fråga: Kvinne har fra spedbarnsalder vært bærer av hepatitt B. Hun går jevnlig til røntgenkontroll, men har alltid hatt normale leverprøver. Hun har gjennomført normalt svangerskap. men ønsker nå å starte med Nexplanon implantat inneholdende gestagenet, etonogestrel. Spørsmålet er om det er greit for en kronisk hepatitt B bærer å bruke etonogestrel implantat. Spørsmål fra lege.
Svar: Verdens helseorganisasjon (WHO) publiserte i 2009 en anbefaling om bruk av prevensjonsmidler ved ulike sykdomstilstander, deriblant hepatitt. Vi har ved litteratursøk ikke funnet relevant informasjon av nyere dato og oppsummert anbefaler WHO følgende; Bærere av viral hepatitt og pasienter med kronisk hepatitt uten aktiv sykdom, kan bruke alle typer hormonelle antikonsepsjonsmidler. Dette gjelder også ved mindre alvorlig cirrhose. Ved aktiv sykdom vurderes risikoen ved bruk av kombinasjonspreparater normalt å være større enn nytteverdien av slik behandling, mens gestagenpreparater vanligvis kan brukes. Ved alvorlig cirrhose er kombinasjonspreparater kontraindisert, og risikoen er normalt større enn nytteverdien ved bruk av gestagenpreparater. Kobberspiral kan brukes ved alvorlig cirrhose (1,2).
Resultatene fra en oversiktsartikkel tyder ikke på at bruk av hormonelle antikonsepsjonsmidler påvirker leverdysfunksjon hos kroniske bærere av heaptitt B virus. Ei heller har det vist seg å påvirke progresjon eller alvorlighet av cirrhotisk fibrose eller risiko for hepatocellulært carcinom hos fertile kvinner med kronisk hepatitt (3).
Både østrogen og gestagener metaboliseres i lever. Mens gestagener gir lite leverbivirkninger, virker østrogen på leveren via spesifikke reseptor-medierte mekanismer og er dermed assosiert med flere typer leverbivirkninger. Ved cirrhose og lett forhøyede leverenzymer kan førstepassasjemetabolisme i lever reduseres, og føre til økning i systemiske hormondoser. Dette medfører større risiko for doseavhengige bivirkninger som blant annet kolestase og bruk av perorale kombinasjonspreparater bør derfor unngås (2).
Dette gjelder også for ikke-perorale kombinasjonspreparater (p-ring, p-plaster) som ved mer alvorlig leversykdom kan øke risiko for østrogeninduserte leverbivirkninger da disse administrasjonsformene vil gi tilsvarende systemisk eksponering, selv om problematikk rundt førstepassasje-metabolisme unngås (4).
Generelt sett et det imidlertid viktig å påpeke at en leveraffeksjon skal være svært utbredt før leverens evne til å omdanne legemidler reduseres. Det er fordi leveren har en betydelig reservekapasitet for metabolisme av legemidler (5).
I preparatomtalen til etonogestrel (Nexplanon) står det at preparatet er kontraindisert ved eksisterende eller tidligere alvorlig hepatisk sykdom så lenge leverfunksjonsverdiene ikke er normalisert (6). Aktuelle pasient har ingen aktiv leversykdom og er kun bærer av hepatitt B, i tillegg har hun normale leverprøver.
KONKLUSJON
Så lenge pasienten ikke har cirrhose eller har aktiv sykdom, er det ikke kontraindikasjoner mot bruk av noen typer hormonell antikonsepsjon. Behandling med implantat inneholdende etonogestrel synes derfor som et trygt valg for aktuelle pasient.
- Kapp N. WHO provider brief on hormonal contraception and liver disease 2009; 80(4): 325-6
- RELIS database 2012; spm.nr. 4397, RELIS Midt-Norge (www.relis.no/database)
- Kapp N, Tilley IB. The effects of hormonal contraceptive use among women with viral hepatitis or cirrhosis of the liver: a systematic review. Contraception 2009; 80(4): 381-6.
- RELIS database 2010; spm.nr. 6274, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2645-6.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexplanon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Søk: 15.01.2015).