Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nattesvette som mulig bivirkning av kandesartan, venlafaksin, metylfenidat eller rizaptiptan



Fråga: Allmennlege spør angående en kvinnelig pasient i begynnelsen av 40-årene. Hun bruker kandesartan (Atacand) 8 mg dgl som migreneprofylakse. Bruker også venlafaksin (Efexor Depot) 225 mg dgl og metylfenidat (Concerta) 54 mg (depresjon+ADHD). I tillegg bruker hun ofte rizatriptan (Maxalt) for migrene , ca. 15 av 40 dager. Hun er plaget av uttalt nattesvette, må skifte sengtøy 2-3 ggr pr natt. Utredning/blodprøver har ikke vist tegn til underliggende sykdom, så legen mistenker legemiddelbivirkning. Stemmer dette? Kvinnen har regelmessig mens, så ingen mistanke om klimakterium. Hun har fått medikamentene av nevrolog og psykiater. Legen har lest at det kan være problematisk å kombinere venlafaksin med triptaner, kan RELIS si mer om dette?

Svar: Nattesvette kan være vanskelig å skille fra andre typer svette som hetetokter, "flushing" og generelt økt svettetendens. I tillegg kan svetting ha mange årsaker, deriblant malignitet, infeksjon, legemiddelbruk, endokrin årsak, nevrologisk sykdom og idiopatisk hyperhidrose. Antidepressiva er kanskje den legemiddelgruppen som hyppigst forårsaker svetting eller nattesvette, men også legemidler med sentralstimulerende virkning (for eksempel metylfenidat) og triptaner er assosierte med dette (1).

Ved gjennomgang av preparatomtalene til de aktuelle legemidlene finner vi følgende om ulike typer svetting som bivirkning:
-Hyperhidrose, inkludert nattesvette, er en svært vanlig bivirkning av venlafaksin (2a).
-Svetting og hetetokter er mindre vanlige bivirkninger av rizatriptan (2b).
-Hetetokter er en mindre vanlig og hyperhidrose en sjelden bivirkning av metylfenidat (2c).
-Svetting er ikke en kjent bivirkning av kandesartan (2d).

I andre kilder finner vi at svetting forekommer hos mellom 7 og 25% av pasientene som bruker venlafaksin (3) og at dette er en doseavhengig bivirkning (4). I en artikkel kommenteres det at SSRI og SNRI er kjent for å kunne gi økt svetting ved doser over 75 mg daglig, men at man i lavere doser enn dette har brukt SSRI og SNRI mot klimakterieplager på grunn av redusert svetting ved slike lave doser (5).

Basert på ovenstående kan det være mest nærliggende å mistenke venlafaksin som årsak til pasientens nattesvette, hvis denne er legemiddelutløst. Metylfenidat eller rizatriptan kan imidlertid også være mulige årsaker. Hvis det mistenkes at pasientens nattesvette er legemiddelutløst bør det gjøres en vurdering av tidspunkt for opptreden av symptomer i forhold til oppstart, bruk og doseøkning av de ulike legemidlene. Rizatriptan er ikke brukt fast og hvis symptomene har sammenheng med bruk av dette legemiddelet vil man trolig se en tidsmessig relasjon.

Seponering av ett legemiddel om gangen vil eventuelt kunne gi svar på sammenheng mellom symptom og legemiddelbruk. Det er ikke funnet holdepunkter for at svetting eller nattesvette kan ha oppstått som et resultat av interaksjoner. Det bør også avklares om oppstart av kosttilskudd eller naturmidler kan ha utløst pasientens symptomer, og andre årsaker enn legemiddelbruk bør vurderes.

Som spørsmålsstiller har sett så foreligger det risiko for interaksjon mellom venlafaksin og triptaner, men interaksjonen er omdiskutert. Konsekvensen av interaksjonen er i tilfelle økt risiko for serotonergt syndrom. Tegn på serotonergt syndrom varierer fra tremor og diare i milde tilfeller til delir, nevnromuskulær rigiditet og hypertermi i livstruende tilfeller (6). Hypertermi er altså et av symptomene på serotonergt syndrom, men siden den aktuelle pasienten har nattesvette er ikke symptombildet sammenfallende med serotonergt syndrom. I tillegg er det som tidligere nevnt en omdiskutert interaksjon mellom venlafaksin og triptaner på grunn av at triptaner alene ikke er rapportert å gi serotonergt syndrom, i tillegg til at serotonergt syndrom tross alt er en sjelden bivirkning av SSNI og SSRI (6).

KONKLUSJON
Nattesvette er en svært vanlig, doseavhengig bivirkning av venlafaksin, og synes i mindre grad å forekomme ved bruk av metylfenidat og rizatriptan. Rizatriptan og venlafaksin kan interagere med økt risiko for serotonergt syndrom, men denne interaksjonen er ikke relevant for pasientens symptomer. I det aktuelle tilfelles bør det foretas en vurdering av tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseendring av legemidlene sett i forhold til symptomstart, samt utredning av alternative årsaker til nattesvette.

Referenser:
  1. Smetana GW. Approach to the patient With night sweats. Version 11.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. april 2013).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Efexor Depot, b: Maxalt, c: Concerta, d:Atacand. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sett: 9. februar 2015).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Venlafaxine Hydrochloride (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. februar 2015).
  4. Clinical Pharmacology 2015 database. Venlafaxine. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (9. februar 2015).
  5. Demling J, Beyer S et al. To sweat or not to sweat? a hypothesis on the effects of benlafaxine and SSRIs. Medical Hypothesis 2010; 74: 155-7.
  6. RELIS database 2009; spm.nr. 3759, RELIS Øst. (www.relis.no/database)