Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sentralstimulerende og leverpåvirkning



Fråga: Psykiater spør angående en 10 år gammel gutt med AD/HD som behandling med metylfenidat (Ritalin, Concerta) i rundt 9 måneder utviklet økende magesmerter, slapphet, etter hvert utslett - beskrevet som urtikaria, etter noen dager mer uspesifisert makulært. Subfebril og økt CRP (78). Også økte leverprøver (ALAT 324, GGT 227, litt økt ASAT og bilirubin). Metylfenidat ble seponert og gutten ble sykehusinnlagt. Det ble funnet noe forstørret lever og milt ved ultralyd, mistenkt viral hepatitt - men serologi med tanke på CMV, EBV, hepatitt A B og C alle negative. Gutten er nå i bedring, blodprøvene på vei ned. Sykehuslegen mistenker per i dag at dette var en hepatitt utløst av metylfenidat. Mitt spørsmål: Kan det bli aktuelt å bruken noen medikamentell behandling for hans betydelige AD/HD problemer igjen? Hvis ikke metylfenidat kan brukes - er det mulig å prøve atomoksetin eller lisdeksamfetamin (Elvanse)? Hvis dere kan si litt generelt om leverbivirkninger av metylfenidat ville det også være lærerikt

Svar: Metylfenidat og leverbivirkninger Alvorlige leverbivirkninger av metylfenidat (Ritalin, Concerta) ser ikke ut til å forekomme hyppig. I preparatomtalen er forhøyede leverenzymer angitt som en mindre vanlig bivirkning, mens unormal leverfunksjon, inkludert hepatisk koma er angitt som en svært sjelden bivirkning (1).

RELIS har tidligere omtalt leverbivirkninger av metylfenidat og fant da at legemiddelutløst autoimmun hepatitt er beskrevet ved bruk av metylfenidat hos en pasient som var levertransplantert. I dette tilfellet var ASAT og ALAT også forhøyet, men ble normalisert etter seponering av metylfenidat. Leverskade har også blitt beskrevet ved misbruk av metylfenidat intravenøst. Også her normaliserte bilirubinnivået etter seponering og reeksponering ga ny enzymstigning (2). Et nytt søk i PubMed på metylfenidat og leversykdommer ga ingen nye treff utover disse kasusrapportene.

I den norske bivirkningsdatabasen er det ikke registrert noen rapporter om metylfenidatutløst hepatitt (3). Vi vil derfor sterkt oppfordre til at det aktuelle tilfellet meldes som en bivirkning til RELIS dersom metylfenidat fremdeles er mistenkt årsak bak guttens hepatitt.

Atomoksetin, lisdeksamfetamin og leverbivirkninger
Atomoksetin (Strattera) er også assosiert med leverbivirkninger i sjeldne tilfeller (4). I preparatomtalen omtales forhøyet bilirubin som en mindre vanlig bivirkning, mens unormale eller økte leverfunksjonstester, gulsott, hepatitt, leverskade og akutt leversvikt er oppført som sjeldne bivirkninger (5).

RELIS har tidligere referert til tre kasuistikker hvor det er sannsynliggjort at barn har fått hepatitt med bilirubinstigning, ikterus og kliniske symptomer etter bruk av atomoksetin (6). På bakgrunn av dette angir produsenten at Strattera bør seponeres og ikke gjenopptas hos pasienter med gulsott eller laboratorieverdier som viser leverskade (5). Det er også publisert ytterligere en kasuistikk der atomoksetin mistenkes å ha utløst akutt hepatitt med påfølgende behov for levertransplantasjon etter bruk i 5 dager hos en 10 år gammel gutt (7).

For lisdeksamfetamin (Elvanse) nevner kun preparatomtalen eosinofil hepatitt blant bivirkninger fra lever og galleveier (8). Dette ser ut til å være basert på en kasusrapport der en 14 år gammel gutt utviklet eosinofil hepatitt, mistenkt utløst av lisdeksamfetamin (9). For lisdeksamfetamins aktive metabolitt; deksamfetamin finner vi ikke informasjon om kjente leverbivirkninger.

VURDERING
I det aktuelle tilfellet mistenkes metylfenidat som årsak. Dessverre vil ikke diagnostiske funn skille mellom legemiddel og andre årsaker (infeksjon, betennelse, immunologi) til leverskade. Alvorlige leverbivirkninger av metylfenidat er svært sjeldne, men dersom metylfenidat er sterkt mistenkt som utløsende årsak til hepatitt bør ikke dette medikamentet gjeninnsettes. Hvis det er holdepunkter for at leveraffeksjonen er del av et legemiddeloverfølsomhetssyndrom som f.eks. DRESS er reintroduksjon av metylfenidat kontraindisert. Atomoksetin er også assosiert med alvorlige leverbivirkninger i sjeldne tilfeller. For lisdeksamfetamin nevnes ingen kjente bivirkninger fra lever, men det mistenkes et tilfelle av eosinofil hepatitt. Begge representerer alternativer til metylfendiat med tanke på behov for behandling.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13. mars 2013).
  2. RELIS database 2010; spm.nr. 4751, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  3. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 2. mars 2015).
  4. Clinical Pharmacology 2015 database. Atomoxetine. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (2. mars 2015).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 19. februar 2015).
  6. RELIS database 2010; spm.nr. 3486, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  7. Erdogan A, Ozcay F et al. Idiosyncratic liver failure probably associated with atomoxetine: a case report. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21(3): 295-7.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11. desember 2014).
  9. Hood B, Nowicki MJ. Eosinophilic hepatitis in an adolescent during lisdexamfetamine dimesylate treatment for ADHD. Pediatrics 2010; 125(6): 1510-3.