NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom intratekal metotreksat og pantoprazol



Fråga: En ung kvinne behandles med metotreksat mot leukemi. Hun får 15 mg dose som administreres intratekalt grunnet sentralnervøs affeksjon. Samtidig bruker hun fast pantoprazol grunnet gastrointestinale symptomer. Ved søk i en norsk interaksjonsdatabase er det angitt interaksjon mellom disse med økt konsentrasjon av metotreksat som følge. Sykehusfarmasøyt spør om intratekal administrasjon og aktuell dosering vil gi en klinisk betydningsfull interaksjon med pantoprazol, og hvordan en slik interaksjon bør følges opp.

Svar: Metotreksat vil ved intratekal administrasjon passere over til systemisk sirkulasjon i signifikante doser (1); vi har ikke sett direkte farmakokinetiske studier som beskriver systemisk eksponering etter intratekal injeksjon, men antar at systemisk overgang er fullstendig. Metotreksat elimineres renalt med en halveringstid på 3-10 timer ved dosering under 30 mg/m<sup>2</sup> (1). Etter intratekal injeksjon av metotreksat, skjer overgang til den systemiske sirkulasjonen langsomt. I en studie med 2 pasienter (barn) så man en halveringstid i plasma på 5 - 9,9 timer etter intratekal administrasjon, og medikament var tilstede i plasma inntil 48 timer etter injeksjon (2). <br><br>Høydose metotreksat er definert som doser >1 g/m<sup>2</sup> (1,3). Vi kjenner ikke behandlingsplan for den aktuelle pasienten, men i følge en norsk behandlingsalgoritme for behandling av leukemi inngår gjentatte intratekale injeksjoner av metotreksat i et sammensatt regime, hvor det også kan gis intravenøse høydoseinjeksjoner (4).<br><br>Interaksjon mellom metotreksat og protonpumpehemmere er beskrevet i en tidligere RELIS-utredning. Tilgjengelig litteratur på en slik interaksjon er i hovedsak kasuistikker. Mekanismen for interaksjon er ikke klarlagt, men man antar en hemming av tubulær sekresjon av metotreksat, som igjen kan gi økt serumkonsentrasjon av metotreksat (5). I Statens legemiddelverks interaksjonssøk skilles det mellom høydosebehandling med metotreksat, som ved kreftsykdom, og lavdosebehandling per oralt eller til injeksjoner, som ved psoriasis og andre revmatiske sykdommer. Ved lavdosebehandling er ingen tiltak vurdert nødvendig, selv om konsentrasjonen av metotreksat muligens kan øke (6). I en amerikansk interaksjonsdatabase angis at pantoprazol kan skille seg fra de andre PPIene, fordi den i mindre grad enn for eksempel omeprazol, aktiveres ved den pH som er i nyretubuli. Det er beskrevet èn kasuistikk hvor en pasient fikk kraftige muskelsmerter etter samtidig bruk av metotreksat og pantoprazol. Doseringen av metotreksat var i dette tilfellet 15 mg gitt som intramuskulær injeksjon, og bivirkningen oppsto etter første injeksjon (7,8).<br><br>Ved behandling med metotreksat bør blodbilde, nyre- og leverfunksjon kontrolleres før og under behandling. Målinger av serumkonsentrasjon av metotreksat er aktuelt ved høydosebehandling (9).<br><br><b>KONKLUSJON</B><br>På bakgrunn av litteraturen vurderer vi at det ikke er en klinisk betydningsfull interaksjon mellom pantoprazol og lavdose metotrexat ved intratekal administrasjon. Vi antar at intratekalt administrert metotreksat inngår i en behandlingsplan hvor det er naturlig at pasienter som behandles for leukemi følges nøye med tanke på total systemisk eksponering.

Referenser:
  1. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Medicines Complete. Methotrexate.
  2. Clinical Pharmacology 2015 database. Methotrexate. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (Søk:19. mars 2015)
  3. Dahl O, Lehne G et al. Cytostatikaboken; Antimetabolitter; Metotreksat. 7. utgave, 2009. http://cytostatikaboken.moses.no/
  4. Brinch L et al. Behandling av akutt lymfatisk leukemi. Behandlingsplan. www.oncolex.no (Sist revidert 22.01.2010)
  5. Reppe LA, Spigset O. Metotreksat, NSAIDs og protonpumpehemmere. RELIS nyhetsarkiv (Publisert 18.11.13)
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk: Metotreksat, pantoprazol. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (19. mars 2015).
  7. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). Metothotrexate sodium, pantoprazole. http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 23. mars 2015).
  8. Trøger U, Stötzel B et al. Severe myalgia from an interaction between treatments with pantoprazole and methotrexate. BMJ 2002; 324: 1497
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metotreksat. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 16. mars 2015)