Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Forebygging og behandling av obstipasjon hos sykehjemspasienter



Fråga: Spørsmål fra sykehjemslege om hva som er gjeldende råd for forebygging av obstipasjon hos sykehjemsbeboere. Spørsmålsstiller beskriver en observert endring i forskrivning over tid fra bruk av laktulose, til bisakodyl (Toilax/Dulcolax) og natriumpikosulfat (Laxoberal), og i den senere tid økende bruk av makrogol (Movicol). Legen spør også på hvilken informasjon RELIS har om senneste og nevner Lindemanns syltetøy som noe en tidligere har brukt mot obstipasjon.

Svar: Obstipasjon er et vanlig problem hos beboere i sykehjem, det kan medføre ubehag og gi alvorlige komplikasjoner. Medvirkende faktorer er svekket tarmfunksjon, immobilitet, dehydrering, lavt inntak av kostfiber, depresjon, uhensiktsmessige toalettrutiner, sykdommer som påvirker nervesystemet og bruk av legemidler (opioider, jernpreparater, kalsiumkanalblokkere, NSAIDs, antikolinerge midler) (1).

De viktigste generelle råd for forebygging av obstipasjon er knyttet til kostfiber, rikelig drikke (minst 1,5 l daglig) og fysisk aktivitet (1, 2). Midler som brukes til forebygging og behandling av obstipasjon har i varierende grad vært utprøvd ved forskning, best dokumentert har effekt av løselig fiber, eksempelsvis knuste loppefrø (3).

Midler for behandling av obstipasjon hos eldre, inkludert makrogol er tidligere flere ganger omtalt av RELIS (4-6). En utredning konkluderer med at studier tyder på at makrogol er trygt selv ved daglig bruk i opptil et år (4). En annen utredning omhandler bruk av flytende parafin og konkluderer med at flytende parafin peroralt kan være naturlig valg av middel hos dehydrerte pasienter. Effekten på opptak av fettløselige vitaminer skal ikke påvirkes ved kort tids bruk (5). Ytterligere en annen utredning legger vekt på viktigheten av et individuelt tilpasset regime og vurdering av pasientens væskeinntak (6).

En motforestilling med tanke på bruk av stimulerende laksantia som bisakodyl, sennaglykosider (Pursennid), natriumpikosulfat er faren for redusert naturlig tarmperistaltikk og at det derved skapes en avhengighet av laksantia (3). Legemiddelhåndboken og de respektive preparatomtalene går inn i hvert enkelt preparats virkningsmekanisme.

Geriatrisk forenings retningslinjer ved obstipasjon – medikamentell behandling
Parafin og makrogol er ikke nevnt i Norsk geriatrisk forenings metodebok oppdatert i 2008. Ved kort sykehistorie, sparsomme symptomer og lite alvorlig tilstand anbefales å starte tømning med for eksempel osmotisk virkende avføringsmidler som laktulose, eventuelt med tillegg av bisakodyl til kvelden. Ved sterkere symptomer bisakodyl i øket dose eller natriumpikosulfat 10-20 dråper til kvelden etterfulgt av bisakodyl klyster neste formiddag ved manglende effekt. Dersom dette har utilstrekkelig effekt, ved mer alvorlig obstipasjon eller påvirket pasient gis oljeklyster, dersom nødvendig manuell plukking. Unntaksvis kan natriumfosfat (Phosphoral mikstur) forsøkes.

Som medikamentell forebygging anbefales i følgende prioriterte rekkefølge: Laktulose i laveste effektive dose, titreres etter behov. Neste trinn er tillegg av bisakodyl kvelden to faste dager i uken ved behov. Hvis ikke pasienten tømmer seg påfølgende formiddag, gies bisakodyl rektalt eller dokusatnatrium (Klyx) og høyere neste dose med bisakodyl tabletter (7). Vær oppmerksom på fare for blodtrykksfall og bradykardi hos eldre ved bruk av klyster(3). Det advares mot hypokalemi ved langvarig bruk av bisakodyl. Som et siste alternativ nevner veilederen tillegg av romoppfyllende avføringsmiddel som for eksempel knuste loppefrø (Vi-Siblin). Dette forutsetter god hydreringstilstand, og behandlingen er kontraindisert ved opioid-bruk og ved intestinal obstruksjon og svelgeproblemer (7).

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen omtaler det som en kunstfeil å forskrive opioider uten samtidig å starte medikamentell obstipasjonsprofylakse (2). I tillegg til overnevnte preparater er metylnaltrekson (Relistor) et alternativ for behandlingen av opioidindusert forstoppelse hos voksne pasienter med langtkommen sykdom som får palliativ behandling når respons på vanlig laksativ behandling ikke har vært tilstrekkelig (8).

Senna
Spørsmålsstiller lurer på hva RELIS vet om senneste. Senna er en busk med blader og frukter. Senna har en avførende effekt via antraquinonderivater, såkalte sennosider som virker stimulerende på tarmen. Sennosoidene absorberes i liten grad systemisk. Ved generelt nettsøk finnes oppskrifter som beskriver Lindemanns syltetøy som blanding av svisker, aprikoser og senneste. Bladene har vært solgt på apotek i teform. Den mengden sennaglykosider en får i seg ved å trekke te av sennesblader er relativt liten og usikker, og det er vanskelig å si hvilken betydning sennesteen vil ha for defekasjonen (9-11).

OPPSUMMERING
Obstipasjon forebygges best ved tilstrekkelig mobilisering, væskeinntak og fiber i kosten. En fare ved lavt væskeinntak og bruk av volumøkende middel er tarmobstruksjon, laktulose fremstår derfor som tryggere valg hos pasienter med dette problemet. Makrogol og bisakodyl er gode alternativer dersom pasienten ikke responderer på eller har uakseptable bivirkninger av laktulose. Makrogol fremstår ut ifra dagens kunnskap som et trygt middel til bruk hos pasienter i sykehjem. Dosen av laksantia må titreres ut ifra effekt. Egne retningslinjer er utarbeidet for kreftpasienter i lindrende fase.

Referenser:
  1. Wyller, T. B, Geriatri, en medisinsk lærebok. Gyldendal. 2011. 1. utgave:377-8.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Obstipasjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ Publisert: 24.02.2014 .
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 24.02.2014).
  4. RELIS database 2010; spm.nr. 3510, RELIS Midt-Norge. www.relis.no/database
  5. RELIS database 2013; spm.nr. 3210, RELIS Nord-Norge. www.relis.no/database
  6. RELIS database 2011; spm.nr. 1215, RELIS Sør-Øst. www.relis.no/database
  7. Norsk geriatrisk forening. Offisielle metodebok-kapitler fra Norsk geriatrisk forening. http://legeforeningen.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Relistor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok. Sist oppdatert 27.10.13.
  9. RELIS database 1997; spm.nr. 591, RELIS Sør. www.relis.no/database.
  10. RELIS database 2014; spm.nr. 5224, RELIS Midt-Norge. www.relis.no/database.
  11. Natural Medicines Comprehensive Database. Senna. http://www.naturaldatabase.com/ (Sist oppdatert: 06.04.2015).