Atopisk eksem rundt øynene hos barn og valg av medikament
Fråga: Spørsmålsstiller arbeider som lege i allmennpraksis og ved helsestasjon. Der er hyppige konsultasjoner med barn der atopisk eksem rundt øynene skal behandles. Legen ønsker å få anbefalt alternativ til steroidsalver og lurer på om takrolimus (Protopic) kan benyttes, og om dette kan foreskrives av allmennlege.
Svar: Behandling av atopisk eksem retter seg mot å fjerne kløe, dempe inflammasjon og normalisere hudbarriere. Tørre eksemer kan behandles med parfymefrie fuktighetsbevarende salver, det anbefales smøring x 1-3 daglig ut ifra symptomer. I flere kilder (1,2) angies steroider som førstevalgsbehandling etterfulgt av kalcineurinhemmere dersom lokale steroider ikke har gitt god nok effekt.
Steroider
Lokale glukokortikoider er førstevalgs medikamentell behandling av atopisk eksem, fordi de har raskt innsettende kløestillende virkning og demper inflammasjon effektivt. Ved behandling av atopisk eksem i ansiktet brukes vanligvis milde glukokortikoider (gruppe 1 steroider) til barn (1). På kroppen ellers brukes ofte middels sterke glukokortikoider (Gruppe II steroider). Gruppe III og IV er kontraindiserte hos små barn og ellers ved ubehandlet hudinfeksjon (2). Av milde (gruppe 1), steroider er flere preparater med hydrokortison som virkestoff tilgjengelig. Av de middels sterke (gruppe 2), glukokortikoidene finnes produkter med forskjellige aktive substanser. Noen av preparatene inneholder også bakteriedrepende middel og kan benyttes ved samtidig infeksjon. I preparatomtalen til midlene (3a,b) anbefales forsiktighet ved bruk i og omkring øyet på grunn av fare for glaukomutvikling. Det er ikke angitt nedre aldersgrense for bruk av gruppe I og II glukokortikoider. Generelle bivirkninger av topikale steroider er først og fremst lokal atrofi, striae, nekroser og forsinket sårtilheling. Huden i ansiktet er mest utsatt for atrofiske forandringer (4).
Takrolimus og pimekrolimus
Takrolimus og pimekrolimus er immunmodulerende midler av typen kalsinevrinhemmere godkjent til topikal bruk ved atopisk eksem. Midlene er ikke beslektet med glukokortikoider og gir ikke hudatrofi, men kan medføre svie og brennende følelse noen minutter etter påsmøring (1). Preparatomtalen angir at barn på 2 år eller eldre kan bruke 0,03% Protopic (takrolimus) salven, men salven anbefales ikke brukt til barn under 2 år før ytterligere data med hensyn til sikkerhet er tilgjengelige (3c).
Bekymring knyttet til bruk av kalsinevrinhemmerne har vært en mulig økt fare for hudmaligniteter og lymfom. Disse kreftformene er sett hos transplanterte som har brukt takrolimus systemisk, enkelttilfeller også rapportert etter topikal bruk (1,3c,d,6). En oversiktsartikkel som gjennomgår historikken bak bekymringene og advarselen fra FDA i 2006 konkluderer med at insidensen av hudmaligniteter og lymfomer hos brukere av kalsinevrinhemmerne er lavere enn i den generelle befolkningen (7). Det ble på grunn av bekymring for malignitet startet 2 store prospektive studier ved navn PEER (pimekrolimus) og APPLES (takrolimus) i henholdsvis 2004 og 2005 med oppfølging i 10 år. Etter PEER studien konkluderer en med at det er lite holdepunkter for at topikal pimekrolimus, slik det ble brukt i studien, er assosiert med en økt risiko for malignitet (8). En fersk metanalyse som tar for seg risiko for lymfom ved atopisk dermatitt konkluderer med at en finner en lett økning i risiko for lymfom hos disse pasientene, at dermatittens alvorlighetsgrad er en risikokofaktor, men at bruk av topikale medikamenter ikke synes å spille noen rolle med hensyn til utvikling av lymfom (9).
Ved muntlig henvendelse til vakthavende lege ved hudavdelingen får vi opplyst at man der bruker topikal pimekrolimus i øyenpartiet også hos barn under 2 år. En får opplyst at behandlingen skjer utover indikasjon og at problemstillingen diskuteres i fagmiljøene i Europa. Ved denne hudavdelingen velges pimekrolimus fremfor tacrolimus på grunn av mindre tendens til svie og en anbefaler påsmøring kun på kveldstid for å unngå sollys (10). Det kan også nevnes at kalcinevrinhemmerene er dyrere enn steroidene og at en ikke får refusjon på blå resept (3a,b,c,d).
KONKLUSJON
Topikale steroider er ikke kontraindiserte til bruk rundt øynene men skal brukes med forsiktighet på grunn av glaukomfare. Alternativ behandling hos barn over 2 år er kalcinevrinhemmerene takrolimus og pimekrolimus som kan brukes av lege med erfaring i behandling av atopisk eksem. Hverken takrolimus eller pimekrolimus er formelt godkjent for barn under 2 år men brukes i praksis. Nyere kilder gir ikke holdepunkter for malignitet ved bruk av kalcinevrinhemmere. Dersom spørsmålsstiller føler seg usikker på bruk av medikamentene anbefaler RELIS å ta kontakt med spesialist på hudsykdommer eller å henvise pasienten for vurdering.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Atopisk eksem . http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert 31.03.2014)
- Norsk elektronisk legehåndbok. Atopisk eksem. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 16.04.2015)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a. Mildison. b. Locoid c. Protopic d. Elidel. (Lest 22.04.2015). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider til bruk på hud og munnslimhinne. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 21.05.2013).
- RELIS database 2015; spm.nr. 5305, RELIS Midt-Norge (www.relis.no/database)
- RELIS database 2010; spm.nr. 4468, RELIS, Sør-Øst . (www.relis.no/database)
- Siegfried E, Jaworski J et al. Topical calcineurin inhibitors and lymphoma risk: evidence update with implications for daily practice. Am J Clin Dermatol, 2013 Jun;14(3):163-78.
- Margolis D, Abuabara K, et al. Association Between Malignancy and Topical Use of Pimecrolimus. JAMA Dermatology. Online. Feb, 2015.
- Legendre L, Barnetche T et al. Risk of lymphoma in patients with atopic dermatitis and the role of topical treatment: A systematic review and meta-analysis. JAAD, Online April 2015.
- Vakthavende lege. Hudavdelingen, Haukeland universitetssykehus, pers.medd. 23.04.15.