Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tromboseprofylakse og cancer coli



Fråga: Det er anbefalt å gi tromboseprofylakse hos cancer coli pasienter som gjennomgår gastrokirurgi. Fragmin (dalteparin) i 4 uker postoperativt. Ved en gastrokirurgiske post har de diskutert dette, og kirurgene ønsker å etablere gode retningslinjer for hvilke pasienter som skal ha Fragmin i 4 uker.

Problemstilling: Pasienter som allerede bruker platehemmere: Hva finnes av dokumentasjon ift platehemmere (for eksempel acetylsalicylsyre) og risiko/gevinst ved samtidig bruk LMWH? Bør de få begge deler, eller bare LMWH? Hva med andre platehemmere?

Har RELIS noen tanker om de pasienter som allerede bruker Marevan (warfarin) og NOAK i denne sammenhengen? Fra en farmasøyt.

Svar: Dette er et meget stort og komplisert felt, og her er et kortfattet svar:

Når det gjelder tips om retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse vises det til (1).

Platehemmere Pasienter som allerede bruker platehemmere må vurderes mht til forbigående seponering eller kontinuasjon basert på en individuell risikovurdering (2, 3). Ved tvil kan en kontakte forskriver av platehemmer for diskusjon. Sjablongmessig seponering av platehemmere må ikke forekomme hos pasienter med stent (2). Fragmin (dalteparin) bør kombineres med lavdose acetylsalicylsyre (75 mg) hos pasienter med ustabil koronar arteriesykdom hvis det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner (4). Ved ortopedi er acetylsalicylsyre blitt foreslått som profylakse alene og som non-inferior sammenlignet med LMWH (5). For pasienter som ikke bruker platehemmere med høy risiko for venøs tromboemboli som gjennomgår abdominal- og bekkenkirurgi for kreft foretrekkes LMWH i 4 uker (6).

Warfarin Pasienter som allerede bruker warfarin skal forbigående seponere legemiddelet og får LMWH i en overgangsfase («bridging») inntil adekvat INR ( 7, 8). Spesielle forholdsregler taes hos pasienter med mekanisk mitralklaff, og nylig ( < 6 mnd ) eller pågående arteriell eller venøs trombose (7).

NOAK (DOAK) Pasienter som bruker NOAK omtales i en norsk nasjonal veileder hvor en anbefaler å vurdere postoperativ profylakse ved større inngrep eller høy blødningsrisiko med LMWH inntil behandlingen med NOAK kan gjenopptaes (9). Det anbefales å unngå overlapp mellom NOAK og hepariner (6, 9).

Bridging (overgangsprofylakse) Bør gjøres med LMWH, ikke med NOAK (8).

Spesielle forhold som må vurderes
Postoperativ ileus hvor peroral behandling med antikoagulantia og platehemmere ikke er egnet (3).
Type pasient (risiko for tromboemboli eller blødning) og type kirurgi/prosedyre (blødningsrisiko) (3).

Risiko for blødning er økt ved større onkologisk kirurgi, og komplikasjoner i forbindelse med anestesiologiske prosedyrer (epiduralt hematom som kan gi kompresjon) må ikke glemmes (3). Organfunksjon inkludert lever, nyre og GI-traktus kan påvirke valg av legemidler ut fra farmakokinetiske forhold. Det har også betydning både for tidspunkt for seponering og reintroduksjon. F.eks. vil redusert nyrefunksjon (kreatinininclerance 30- 50 ml/min) gjøre at dabigatran (NOAK) må seponeres tidligere enn ved normal eller mildt redusert nyrefunksjon (> 50 ml/min) før kirurgi (8). Pasientens evne til å innta medikamenter peroralt vil også påvirke valg av legemiddel (3).

I arbeidet med å lage retningslinjer er det viktig at gastrokirurgene får direkte tilgang til vedlagte referanser fordi de inneholder informasjon om pasient- og prosedyreforhold av betydning for valg.

Referenser:
  1. Vandvik PO. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. MagicApp. www.nsth.no (22.2.2014).
  2. Ræder J, Støen R. Dosering av faste legemidler før elektive operasjoner. Tidsskr Nor Legeforen nr. 3, 2012; 132: 304 – 6.
  3. Degirmenci SE, Steib A. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy in gastrointestinal surgery. Journal of Visceral Surgery (2014) 151, 125—135.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fragmin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 18. april 2013).
  5. Anderson DR, Dunbar MJ et al. Aspirin versus low-molecular-weight heparin for extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip athroplasty. Ann Intern Med. 2013; 158: 800-806.
  6. Gould MK, Garcia DA et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical PatientsPrevention of VTE in Nonorthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (2 Suppl): e227S-77S.
  7. Warfarinbehandling i praksis-Tryggere antikoagulasjon. Den norske legeforening. 2010. Helsebiblioteket.no.
  8. Lip GYH, Douketis JD. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. In UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-patients-receiving-anticoagulants. Oppdatert 16. mars 2015.
  9. Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. Veileder IS-2050. Helsedirektoratet. Versjon 2.1; mars 2014.