Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antikolinergika ved tremor av antipsykotisk behandling, og avhengighet



Fråga: En pasient som nylig har flyttet til Norge bruker en kombinasjon av triheksyfenidyl (Artane) tabletter 2 mg to ganger daglig, risperidon (Risperdal) tabletter 2 mg og klozapin (Leponex) tabletter 25 mg. Hun har vært plaget med aksjonstremor i hendene og har stått på triheksyfenidyl i over ett år. Medisinkombinasjonen er effektiv, og det er lite bivirkninger. Kan pasienten bruke triheksyfenidyl videre med tanke på at legemidlet brukes lite i Norge, eventuelt i en lavere dose? Eller er dette ikke anbefalt, som for biperiden (Akineton), blant annet på grunn av avhengighetsrisiko?

Sammanfattning: Vi anbefaler at det gjøres en individuell nytte-risiko vurdering med tanke på videre behandling med antikolinergikum for legemiddelutløst tremor hos den aktuelle pasienten. Det er generelt et teoretisk misbrukspotensial ved bruk av antikolinergika. Ved legemiddelutløst parkinsonisme bør antikolinergika kun brukes i kort tid på grunn av risiko for nedsatt kognitiv funksjon og utvikling av andre ekstrapyramidale bivirkninger. Ved seponering av antikolinergikum bør dosen trappes ned gradvis. Ved eventuell videre behandling med triheksyfenidyl må det søkes om godkjenningsfritak.

Svar: Antikolinergika ved tremor som bivirkninger av antipsykotika
Tremor utløst av antipsykotika, som en del av legemiddelutløst parkinsonisme, er en doseavhengig bivirkning som sees både i startfasen og under langtidsbehandling, og kan noen ganger dempes ved bruk av antikolinergika (1, 2).

Andregenerasjons antipsykotika (AGA) har mindre tendens til å gi ekstrapyramidale bivirkninger, som blant annet tremor, enn førstegenerasjons antipsykotika (FGA) (2), men ekstrapyramidale bivirkninger kan også forekomme ved behandling med AGA, hvorav klozapin gir den laveste risikoen og risperidon den høyeste risikoen for slike bivirkninger (3, 4).

I følge Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser kan pasienter som bruker enkelte typer lavdose FGA ha nytte av antikolinerge antiparkinsonmidler for å redusere legemiddelutløst parkinsonisme. Behovet bør vurderes individuelt. Retningslinjen angir at det vanligvis ikke er behov for antikolinerge antiparkinsonmidler ved bruk av AGA (1).

Det er kjent at antikolinergika kan benyttes som behandling for å dempe legemiddelutløst parkinsonisme, men effekten er begrenset (1). Antikolinergika bør bare brukes i kortere tid på grunn av risiko for nedsatt kognitiv funksjon og utvikling av andre ekstrapyramidale bivirkninger. Disse legemidlene må doseres med stor forsiktighet til eldre og til pasienter med hjerneskade, og de har generelt også misbrukspotensial. Ved eventuell behandling med antikolinergika bør seponering skje langsomt (2, 5).

Behandling med triheksyfenidyl eller biperiden?
Triheksyfenidyl er et antiparkinsonmiddel og antikolinergikum som ikke har markedsføringstillatelse i Norge, og som det derfor må søkes om godkjenningsfritak for. Tilsvarende antikolinergt legemiddel med markedsføringstillatelse er biperiden, med indikasjon parkinsonisme og medikamentelt betingede ekstrapyramidale symptomer (akutt dystoni og dyskinesi) (6).

Monografidatabasen Micromedex angir at vanlig dosering av triheksyfenidyl er 5-15 mg daglig fordelt på tre doser daglig til måltider, ved legemiddelinduserte ekstrapyramidale symptomer. Dersom det brukes mer enn 10 mg daglig bør dosen fordeles på fire doser daglig. Initial dosering er 1 mg daglig, med økning av dosen ved behov (7).

For triheksyfenidyl oppgir oppslagsverket Lexidrug at varigheten av behandling av legemiddelutløste ekstrapyramidale symptomer, inkludert parkinsonisme, bør baseres på alvorligheten av symptomene, farmakologisk profil av det utløsende legemidlet og risikofaktorer hos pasienten. Noen eksperter anbefaler å prøve nedtrapping og seponering etter uker til måneder. Dosereduksjon eller seponering av triheksyfenidyl har vært assosiert med malignt nevroleptikasyndrom, forverring av parkinsonisme og abstinenssymptomer. Legemidlet bør derfor trappes ned gradvis (8).

Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for biperiden oppgir at misbruk er observert, og at dette muligens kan relateres til den stemningshevende effekten som noen får (9). Biperiden er blant legemidler som Norsk legemiddelhåndbok angir å ha ruspotensial (10). I en eldre artikkel som tok for seg potensiell risiko for misbruk av antikolinerge antiparkinsonmidler basert på data fra legemiddelregisteret i Norge, konkluderte forfatterne med at risiko for misbruk av disse legemidlene hos pasienter som bruker antipsykotika er liten, selv om denne pasientgruppen har en høy prevalens av misbruk av både legale og illegale midler (11). Ved seponering av eventuell behandling med biperiden bør dosen trappes ned gradvis (9).

Referenser:
  1. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser
  2. Norsk legemiddelhåndbok. Antipsykotika. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2024).
  3. Divac N, Prostran M et al. N. Second-generation antipsychotics and extrapyramidal adverse effects. Biomed Res Int 2014: 656370.
  4. Huhn M, Nikolakopoulou A et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; 394 (10202): 939-951.
  5. Norsk legemiddelhåndbok. Antikolinergika. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2020).
  6. Legemiddelindustriforeningen. Felleskatalogen. https://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 7. november 2024).
  7. Micromedex® 2.0 (online). Trihexyphenidyl hydrochloride (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. oktober 2024).
  8. Lexidrug in UpToDate. Trihexyphenidyl: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 11. november 2024).
  9. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Akineton. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2024).
  10. Norsk legemiddelhåndbok. Legemidler med ruspotensial - forskrivningstrategi. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2024).
  11. Gjerden P, Bramness JG, Slørdal L. The use and potential abuse of anticholinergic antiparkinson drugs in Norway: a pharmacoepidemiological study. Br J Clin Pharmacol. 2009 Feb;67(2):228-33.