Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


SSRI, avflating og behandling av PMDD



Fråga: En pasient med premenstruell dysforisk lidelse (PMDD) har brukt fluoksetin (Fontex) 30 mg daglig med effekt i flere år, men har opplevd avflating. Pasienten har hatt to depressive episoder de senere år og er nå deprimert. Det er aktuelt med doseøkning av fluoksetin, men pasienten vegrer seg for dette på grunn av frykt for avflating. Er det evidens for forskjeller mellom ulike SSRI med hensyn til avflating? Det er aktuelt med bytte til vortioksetin (Brintellix) med hensyn til mulig mindre avflating, men denne har mer usikker effekt mot PMDD. Finnes det evidens for effekt av vortioksetin ved PMDD?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet studier som rangerer de ulike SSRI med hensyn til avflating. I henhold til SPC er letargi en vanlig bivirkning ved bruk av fluoksetin, mens letargi angis som mindre vanlig bivirkning i en amerikansk monografidatabase for vortioksetin. En produsentstudie fant bedring i avflating hos pasienter med alvorlig depressiv lidelse som byttet fra et SSRI/SNRI til vortioksetin.

Det foreligger ikke vitenskapelig dokumentasjon på bruk av vortioksetin i behandling av kvinner med PMDD.

Svar: Likegyldighet og følelsesmessig avflating kan være symptomer på depresjonen i seg selv. Det er derfor vanskelig å sikkert fastslå om pasientens opplevde avflating skyldes legemiddelbruken (1).

Forskjeller mellom ulike SSRI med hensyn til avflating
Avflating beskrives med ulike begreper i både litteratur og preparatomtaler. Letargi er angitt som vanlig (<10%) bivirkning i den norske godkjente preparatomtalen (SPC) til fluoksetin (2). Letargi er en tilstand med endret bevissthetsnivå som ligner på en slags våken søvntilstand. Pasienten mangler energi, tiltak, viser ingen følelser og virker trøtt, utslitt, apatisk og tiltaksløs (3). Anhedoni og apati brukes også, og internasjonalt brukes ofte “emotional blunting”. Likegyldighet, følelsesmessig avflating, apati eller lignende bivirkninger angis ikke som kjente bivirkninger i SPC for vortioksetin (4). I den amerikanske monografidatabasen drugs.com oppgis letargi som mindre vanlig (<1%) bivirkning av vortioksetin (5).

Vi har ikke funnet studier som har rangert de ulike SSRI-er med hensyn til avflating. Vi viser til de enkelte SSRI-ers SPC for oversikt over kjente bivirkninger.

En systematisk gjennomgang av avflating assosiert med antidepressive legemidler fant at bruk av slike legemidler, og særlig SSRI-er, kan indusere apatisyndrom eller avflating. I studiene som inngikk i gjennomgangen var prevalens av avflating indusert av antidepressiva fra 5,8 til 50%, mens tilsvarende tall for SSRI-er var 20-92% (6).

En av de inkluderte studiene i Masdrakis’ gjennomgang undersøkte 450 pasienters meninger og opplevelser av ni ulike antidepressiva (50 pasienter per antidepressivum) gjennom kvalitative og kvantitative analyser av tilbakemeldinger gitt til en nettside. Resultatene viste at overordnet tilfredshet med et antidepressivum var invers assosiert med tilstedeværelsen av bivirkningene avflating, suicidalitet, irritabilitet, kognitive forstyrrelser og seponeringssymptomer. Avflating ble hyppigere rapportert ved bruk av serotonerge antidepressiva sammenliknet med ikke-serotonerge legemidler (7).

En multisenterstudie utført av produsenten undersøkte 143 pasienter med alvorlig depressiv lidelse som hadde fått et SSRI eller SNRI i terapeutiske doser i minst seks uker, med utilstrekkelig respons. Ved inklusjon bekreftet pasientene å oppleve avflating i et standardisert screening-spørsmål, og skåret 50 eller høyere (betydelig følelsesmessig avflating) på Oxford Depression Questionnaire (ODQ). Behandlingen ble endret til vortioksetin 10-20 mg daglig i åtte uker. Pasientene rapporterte en gjennomsnittlig endring i total ODQ skår på -29,8 og halvparten av pasientene oppga ingen avflating etter åtte uker. Samtidig rapporterte 50% av pasientene andre bivirkninger av vortioksetin. De hyppigst rapporterte bivirkningene (>5%) var kvalme, hodepine, svimmelhet, oppkast og diaré. Fordi pasientene ikke ble screenet da de var under behandling med SSRI/SNRI gir ikke studien svar på om endringen i avflating ved overgang til vortioksetin skyldtes legemiddelbyttet eller depresjonen i seg selv (8). Produsenten har i ettertid publisert lignende resultater for subgruppen med de spanske deltagerne (n=67) fra multisenterstudien, uten at dette tilfører ny kunnskap (9).

Effekt av vortioksetin ved PMDD
Av alle behandlingsalternativene for PMDD har SSRI best evidens for effekt, men kvaliteten på dokumentasjonen som foreligger er likevel gjennomgående lav og placeboresponsen i studiene er ofte høy. Det er ikke vist sikker forskjell i effekt mellom ulike SSRI. Det anbefales å starte med lav dose og ved manglende respons øke dosen eller varighet av behandlingen, eventuelt forsøke med bytte til et annet SSRI (10). Fluoksetin er i Norsk veileder for gynekologi angitt som et mulig førstevalg ved bruk av SSRI mot PMDD (11).

Vi har ikke funnet vitenskapelig dokumentasjon på bruk av vortioksetin i behandling av kvinner med PMDD, verken ved søk i behandlingsveiledere for lidelsen eller i litteraturdatabasen PubMed (10-14).

RELIS undersøkte tilsvarende problemstilling for snart to år siden, og ved oppdatert søk finner vi ikke at det har tilkommet nye studier. Det foreligger kun en dyrestudie fra 2013, som undersøkte effekten av flere ulike antidepressiva, deriblant vortioksetin, hos hunnrotter med "progesterone withdrawal", som er brukt som modell for kvinner med depresjon i lutealfasen. Resultatene fra én enkelt dyrestudie er ikke direkte overførbare til mennesker (15, 16).

Referenser:
  1. RELIS database 2019; spm.nr. 7484, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Fontex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. februar 2021).
  3. Store medisinske leksikon. Letargi. https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 3. januar 2021).
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Brintellix. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. desember 2023).
  5. Drugs.com. Vortioxetine Side Effects. https://www.drugs.com/ (Sist oppdatert: 5. september 2023).
  6. Masdrakis VG, Markianos M et al. Apathy associated with antidepressant drugs: a systematic review. Acta Neuropsychiatr. 2023; 35(4): 189-204.
  7. Camino S, Strejilevich SA et al. Are all antidepressants the same? The consumer has a point. Psychol Med. 2023; 53(9): 4004-11.
  8. Fagiolini A, Florea I et al. Effectiveness of Vortioxetine on Emotional Blunting in Patients with Major Depressive Disorder with inadequate response to SSRI/SNRI treatment. J Affect Disord. 2021; 283: 472-9.
  9. Christensen MC, Canellas F et al. Effectiveness of Vortioxetine for the Treatment of Emotional Blunting in Patients with Major Depressive Disorder Experiencing Inadequate Response to SSRI/SNRI Monotherapy in Spain: Results from the COMPLETE Study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2024; 20: 1475-89.
  10. Brøndbo IA, Roland PDH. Behandling av PMS og PMDD. Nor Farmaceut Tidsskr 2024; 132(5): 16-8.
  11. Norsk gynekologisk forening. Premenstruell tensjonssyndrom (PMS). Versjon: 1.1. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert 16. juli 2024).
  12. Norsk elektronisk legehåndbok. Premenstruelt syndrom (PMS og PMDD). https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. januar 2021).
  13. Premenstrual syndrome and dysphoric disorder. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. februar 2024).
  14. Casper RF, Yonkers KA. Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. april 2024).
  15. Li Y, Raaby KF et al. Serotonergic receptor mechanisms underlying antidepressant-like action in the progesterone withdrawal model of hormonally induced depression in rats. Behav Brain Res. 2013; 256: 520-8.
  16. RELIS database 2023; spm.nr. 15890, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)