Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Gir ciklesonid minst veksthemming av inhalerte kortikosteroider?



Fråga: Hvilket kortikosteroid til inhalasjon (ICS) gir minst veksthemming? I pediatrien har flutikason (Flutide) og budesonid (Pulmicort) tradisjonelt vært mest brukt. Til eldre barn kan det være aktuelt med flutikason + vilanterol (Relvar) og ciklesonid (Alvesco). I en artikkel kan det virke som om ciklesonid både har best penetrans til nedre luftveier, samt at den kanskje påvirker vekst minimalt (1). Burde man foretrekke ciklesonid foran andre ICS for barn over seks år?

Sammanfattning: Det foreligger ikke tilstrekkelig evidens til å rangere hvilket ICS som gir minst veksthemming.

Svar: ICS og veksthemming
Langtidsbehandling med høye doser ICS kan påvirke vekst, og man bør måle høyde og vekt hver sjette måned hos barn som bruker ICS, i enkelte tilfeller bør man også måle kortisol (2). Sannsynligvis er forskjellen i slutthøyde for barn som har brukt ICS over lang tid cirka 1 cm, men det kan være større utslag for enkeltpasienter (3).

De internasjonale retningslinjene for forebygging og behandling av astma (Global initiative for asthma, GINA) angir at risikoen for veksthemming kan reduseres ved å bruke minste effektive dose av ICS for å opprettholde god astmakontroll og færrest mulig forverringer. Veksthastigheten kan reduseres de første 1-2 år med ICS-behandling. Dårlig astmakontroll kan også redusere vekst. Dersom det sees tegn til nedsatt veksthastighet hos barn som bruker ICS skal også andre faktorer vurderes, inkludert dårlig kontrollert astma, hyppig bruk av perorale kortikosteroider og dårlig ernæring, og barnet bør henvises til spesialist (4).

Ciklesonid
I Norge har ciklesonid til inhalasjon (Alvesco) godkjent indikasjon som behandling til å kontrollere vedvarende astma hos voksne og ungdom fra 12 år (5). Både veileder i pediatri og Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE) angir likevel at ciklesonid til inhalasjon kan brukes til barn fra seks år (3, 6).

I artikkelen spørsmålsstiller refererer til angis at liten partikkelstørrelse, lav oral biotilgjengelighet, relativt høy lipofilitet sammenliknet med andre ICS, i tillegg til høy proteinbinding alle er egenskaper ved ciklesonid som gir lav systemisk biotilgjengelighet, og dermed redusert risiko for systemiske bivirkninger av behandlingen (1).

I en Cochrane-rapport fra 2013 ble bruk av ciklesonid sammenliknet med andre ICS hos barn med kronisk astma. Forfatterne konkluderte med at bedring av astmasymptomer, forverringer og bivirkninger av ciklesonid versus budesonid og flutikason verken kunne påvises eller avkreftes, og at avveiningen mellom fordeler og ulemper ved å bruke ciklesonid i stedet for budesonid eller flutikason var uklar (7). Vi har ved søk i medisinsk litteratur ikke funnet nyere studier som endrer på denne konklusjonen.

Ikke tilstrekkelig evidens til å rangere ICS med hensyn til veksthemming
En Cochrane-rapport fra 2014 undersøkte om doseøkning av ICS påvirket lineær vekst, vektøkning og modning av skjelett hos barn med mild til moderat vedvarende astma. De fant en liten, men statistisk signifikant forskjell i veksthastighet mellom gruppene i favør lavdose ICS, relativt til lave til moderate doser av ICS. Man fant ingen forskjell i effektstørrelse på ett års veksthastighet ved bruk av mometason, ciklesonid eller flutikason. Forfatterne trekker fram at mangel på, eller ufullstendig rapportering av veksthastighet i flertallet av studiene er en stor bekymring, og at fremtidige sammenlignende studier systematisk bør dokumentere vekst. Funnene i rapporten støtter bruk av minste effektive dose av ICS til barn med astma (8).

I 2019 undersøkte man i ytterligere en Cochrane-rapport hvilket ICS og hvilken type inhalator som hadde minst påvirkning på vekst hos barn med astma. Selv om resultatene viste at flutikason i ekvivalent dose så ut til å hemme vekst mindre enn beklometason og budesonid, og at Easyhaler sannsynligvis har mindre ugunstig effekt på vekst enn Turbuhaler når den brukes til levering av budesonid, er evidensen fra denne systematiske gjennomgangen likevel ikke tilstrekkelig til å rangere valg av ICS eller type inhalator for behandling av barn med vedvarende astma. Ytterligere studier er nødvendig, og forfatterne angir at pragmatiske studier og observasjonsstudier fra det virkelige liv trolig kan gi verdifull informasjon (9).

UpToDate angir at basert på en rekke studier virker effekten av ICS på slutthøyde å være liten. Astma i seg selv, i likhet med andre kroniske sykdommer, har vært assosiert med en hemming av veksthastigheten, som er mest uttalt ved alvorlig sykdom. Astma er også assosiert med en forsinket start av puberteten, slik at barn med astma kan fortsette å vokse over en lengre tidsperiode sammenliknet med barn uten astma. Ytterligere forskning er nødvendig for å avklare om ulike ICS har ulike effekter på vekst og for bedre å kunne definere den langsiktige effekten av ICS på slutthøyde (10, 11).

Referenser:
  1. Philip J. The effects of inhaled corticosteroids on growth in children. Open Respir Med J. 2014; 8: 66-73.
  2. Norsk legemiddelhåndbok. T10.2.1 Astma. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2023).
  3. Generell veileder pediatri. 7.8.2 Astma bronkiale – Barn og ungdom i alder 6–18 år. https://www.helsebiblioteket.no/. (Sist oppdatert: 1. januar 2020).
  4. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. https://ginasthma.org/ (Oppdatert: 2024).
  5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Alvesco. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. oktober 2024).
  6. Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Ciklesonid inhalasjon. https://www.koble.info/ (Søk: 26. november 2024).
  7. Kramer S, Rottier BL et al. Ciclesonide versus other inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2013(2): CD010352.
  8. Pruteanu AI, Chauhan BF et al. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose-response effects on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (7): CD009878.
  9. Axelsson I, Naumburg E et al. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects of different drugs and delivery devices on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 6(6): CD010126.
  10. Saag KG, Furst DE et al. Major side effects of inhaled glucocorticoids. Version 50.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. september 2023).
  11. Sawicki G, Haver K. Asthma in children younger than 12 years: Management of persistent asthma with controller therapies. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2024).