Polyfarmasi og interaksjoner med levodopa+karbidopa
Fråga: En pasient i 60-årene har flere alvorlige psykiske lidelser og diabetes type 2. Nå diagnostisert med Parkinsons sykdom med tremor og ensidige symptomer, og det planlegges oppstart med levodopa+karbidopa (Sinemet). Fra før tar pasienten følgende legemidler: klorprotiksen (Truxal) (forsøkes seponert), venlafaksin (Efexor), escitalopram (Cipralex), alimemazin, losartan, metoprolol (Selo-zok), sitagliptin/metformin og semaglutid (Ozempic). Hvilke klinisk relevante interaksjoner foreligger mellom levodopa+karbidopa og pasientens øvrige legemidler?
Sammanfattning: Levodopa+karbidopa interagerer potensielt med en rekke av pasientens legemidler. Viktigst er at samtidig bruk med klorprotiksen kan gi redusert effekt både av antiparkinsonlegemidlet og den antipsykotiske behandlingen. Eventuell samtidig bruk krever nøye oppfølging av klinisk effekt. Levodopa+karbidopa kan ved samtidig bruk med pasientens legemidler potensielt påvirke hjerterytme, blodtrykk og motorikk, og klinisk oppfølging av disse parameterne anbefales.
Svar: Levodopa+karbidopa + klorprotiksen
Klorprotiksen forsøkes seponert, men interaksjonen med Sinemet nevnes likevel her da den vurderes som særlig klinisk relevant.
Førstegenerasjons antipsykotika, som klorprotiksen, kan motvirke effekten av levodopa gjennom dopaminantagonisme, og omvendt kan levodopa som dopaminforløper motvirke effekten av klorprotiksen. Interaksjonsdatabaser fraråder derfor i utgangspunktet å kombinere antipsykotika med dopaminagonister. Den motsatte effekten på dopamin av de to legemidlene vil gjøre samtidig bruk til en krevende balanseøvelse med hensyn til riktig dosering for optimal effekt og minst mulig bivirkninger. Dersom kombinasjonen ikke kan unngås anbefales det at pasienten følges nøye med tanke på redusert klinisk effekt av begge legemidlene (1-3).
I den norske godkjente preparatomtalen (SPC) til Sinemet angis under advarsler og forsiktighetsregler at alle pasienter som startes på Sinemet bør følges nøye med hensyn til utvikling av mentale forandringer, som suicidal depresjon eller asosial adferd. Samtidig administrering av psykoaktive legemidler bør skje med forsiktighet, og pasienten må i så fall følges nøye med hensyn til tap av antiparkinsoneffekten (4a).
Dersom symptomer på parkinsonisme eller Parkinsons sykdom opptrer hos en pasient som bruker antipsykotiske legemidler, bør det alltid vurderes om dette kan være indusert av antipsykotiske legemidler. RELIS har nylig utredet spørsmål om bruk av antipsykotika ved Parkinsons sykdom. Utredningen konkluderer med at klozapin bør vurderes som førstevalg ved behov for antipsykotika hos pasienter med parkinsonisme eller Parkinsons sykdom. Dersom klozapin ikke er aktuelt kan kvetiapin være et alternativ (5). Vi anbefaler spørsmålsstiller å lese utredningen i sin helhet for utfyllende detaljer.
Levodopa+karbidopa + legemidler som gir økt risiko for alvorlige arytmier
Både klorprotiksen, escitalopram og venlafaksin kan gi forlenget QT-tid (4b-d). Selv om forlengelse av QT-tid ikke er spesifikt angitt i Sinemet sin SPC, er de mer generelle benevnelsene uregelmessig hjertevirksomhet og hjerteklapp angitt som vanlige (<10%) bivirkninger (4a). Samtidig bruk av flere legemidler som kan påvirke hjerterytmen øker risikoen for at slike bivirkninger oppstår. Det kan være hensiktsmessig å kontrollere pasientens elektrokardiografi (EKG).
Levodopa+karbidopa + legemidler med motoriske bivirkninger
Antidepressive legemidler kan indusere eller forverre motoriske symptomer som blant annet dystoni, akatisi, tremor og parkinsonisme (6). Både venlafaksin, escitalopram, alimemazin og klorprotiksen kan gi ulike motoriske bivirkninger, og samtidig bruk av legemidlene vil øke risikoen for at slike bivirkninger oppstår (4b-e). Tillegg av Sinemet kan ytterligere utfordre det kliniske bildet med hensyn til å identifisere legemiddelbivirkninger versus –effekt.
Levodopa+karbidopa + blodtrykkssenkende legemidler
Ortostatisk hypotensjon er en vanlig (<10%) bivirkning av Sinemet (4a). Samtidig bruk av Sinemet og de to blodtrykkssenkende legemidlene losartan og metoprolol kan gi additive effekter, og det anbefales å følge pasientens blodtrykk (3).
Det foreligger ellers flere klinisk relevante legemiddelinteraksjoner mellom legemidlene pasienten allerede bruker, før eventuell oppstart av Sinemet. Disse interaksjonene antas å være tatt høyde for og er ikke omtalt i denne utredningen.
- Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 5. desember 2024).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 5. desember 2024).
- Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 6. desember 2024).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Sinemet b) Truxal c) Cipralex d) Efexor e) Alimemazin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 12. desember 2023 b) 27. november 2020 c) 2. mai 2024 d) 26. mars 2024 e) 9. oktober 2024).
- RELIS database 2024; spm.nr. 16956, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2020; spm.nr. 13346, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)