Langtidsbehandling med fenylpropanolamin og avhengighet
Fråga: En godt voksen pasient har brukt fenylpropanolamin (Rinexin) over år. Hvordan fungerer fenylpropanolamin som kontinuerlig medikasjon og er det sannsynlig at legemidlet vil skape avhengighet ved bruk over syv eller ti dager?
Sammanfattning: Langtidsbruk av fenylpropanolamin kan medføre risiko for toleranseutvikling, slik at det trengs høyere doser for å få effekt. I tillegg kan det oppstå en rebound-effekt etter seponering. Utover lokal karkonstriksjon i nesen gir fenylpropanolamin også systemisk karkonstriksjon. På bakgrunn av manglende dokumentasjon av sikkerhet ved langtidsbruk, bør behandling med fenylpropanolamin være indisert og kortvarig.
Svar: Fenylpropanolamin, også kalt norefedrin, er et systemisk virkende sympatomimetikum med alfa-adrenerg virkning. Aktiveringen av alfa-adrenerge reseptorer gir systemisk karkonstriksjon, også i nesen, og dermed nedsatt nasal blodgjennomstrømming. Dette fører til den slimhinneavsvellende og sekresjonshemmende effekten i nesen, også i de deler av slimhinnen som ikke nås med konvensjonell lokalbehandling med nesespray/dråper. Norefedrin har samme slimhinneavsvellende effekt som efedrin, men er mindre sentralstimulerende (1). Fenylpropanolamin har strukturelle likheter med amfetamin. Virkestoffet har blant annet vært brukt som slankemiddel på grunn av sin appetittregulerende effekt (2).
Teoretisk sett er langtidsbruk av fenylpropanolamin ugunstig, på lik linje som langtidsbruk av lokalt virkende adrenergika (som oksymetazolin og xylometazolin nesespray). Langtidsbruk av disse medfører risiko for toleranseutvikling, med redusert effekt, samt utvikling av medikamentell rhinitt. Ved medikamentell rhinitt får man økt nesetetthet på grunn av tilbakejusteringseffekt/rebound-effekt med nedsatt kartonus i neseslimhinnen, økt karpermeabilitet og ødemutvikling. Dette fører ofte til langtidsbruk, for å unngå plagene ved seponering. Det finnes ingen sykdommer der langtidsbehandling med slimhinneavsvellende lokalbehandling er indisert, og det er ment at de skal brukes i kort tid og maksimum i 10 dager, og ikke kontinuerlig. På samme måte mener vi at fenylpropanolamin kun bør brukes i korte kurer, og for dette legemidlet må man i tillegg ta høyde for at en systemisk karkonstriksjon over tid er ugunstig (1). Langtidsbruk av fenylpropanolamin kan medføre risiko for toleranseutvikling, som betyr at høyere doser trengs for effekt (3).
Indikasjonen for fenylpropanolamin er allergisk og vasomotorisk rhinitt med slimhinnehevelse når lokal behandling ikke gir tilstrekkelig effekt (4). RELIS har tidligere svart på spørsmål vedrørende behandlingslengde av fenylpropanolamin og i utredningene ble det vurdert at fenylpropanolamin bør kun brukes når man ikke oppnår tilfredsstillende effekt med slimhinneavsvellende nesespray/dråper. Videre at legemidlet bare bør brukes i korte kurer/perioder, på grunn av manglende sikkerhetsdokumentasjon for langtidsbruk (1, 3).
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for fenylpropanolamin finnes det ingen angivelse av maksimum anbefalt behandlingslengde for legemiddelet (4), og ingen av de aktuelle kildene vi har søkt i angir maksimum anbefalt behandlingstid. Oppdaterte søk i medisinsk litteratur har ikke tilført ytterligere informasjon om behandlingslengde. Vi har heller ikke funnet dokumentasjon på sikkerhet ved langtidsbruk.
Det finnes rapporter på en sammenheng mellom bruk av fenylpropanolamin og hjerneblødning, men det foreligger ikke tilstrekkelig data til å kunne konkludere med at det er en årsakssammenheng (1, 2). Gjengitt fra tidligere utredning fra RELIS (1): FDA (Food and Drug Administration) anbefalte i november 2000 at fenylpropanolamin ikke lenger skulle selges reseptfritt og at fenylpropanolamin skulle fjernes fra alle legemiddelprodukter på bakgrunn av FDAs konklusjon om en assosiasjon mellom hjerneblødning og bruk av fenylpropanolamin. FDA anbefalte å heller bruke andre alternativer blant slimhinneavsvellende produkter. Anbefalingen fra FDA var basert på en case-control-studie vedrørende bruk av fenylpropanolamin og risiko for hjerneblødning. Studien og FDAs reaksjon på denne er i etterkant vært omdiskutert. Det er viktig å merke seg at de fleste pasientene med hjerneblødning i studien hadde fått fenylpropanolamin for å dempe appetitten, og hadde brukt betydelig høyere doser enn dosene brukt ved indikasjonen slimhinneavsvelling i Norge. I USA var fenylpropanolamin reseptfritt og hadde derfor et økt misbrukspotensial, blant annet som slankemiddel. Studien viste ikke en økt risiko for hjerneblødning assosiert med fenylpropanolamin i lavere doser, som brukt i slimhinneavsvellende preparater i Norge.
Den godkjente norske preparatomtalen (SPP) for Rinexin angir intrakraniell blødning som en kjent, men svært sjelden bivirkning. Norge fulgte ikke anbefalingen fra FDA, i motsetning til mange andre land. I Norge ble konsekvensen av studien og FDAs reaksjon en endring i anbefalt dose Rinexin fra 1-2 tabletter (á 50 mg) til 1 tablett (á 50 mg) morgen og kveld. SLV anbefalte videre å være tilbakeholden med bruk av Rinexin og å fortrinnsvis bruke lokalt virkende slimhinneavsvellende medikamenter, samt å ikke foreskrive medikamentet til pasienter med hypertensjon, tegn på arteriosklerose eller ved tidligere slag.
Referenser:- RELIS database 2016; spm.nr. 5939, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Dahle KMH, Fjeld H. Brukes Rinexin i for stor grad ved bihuleplager? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2024; 7: 55–56.
- RELIS database 2022; spm.nr. 9044, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Rinexin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. november 2023).