Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Allergisk reaksjon av injeksjonsbehandling med vitamin D



Fråga: En eldre sykehjemspasient har kjent malabsorpsjonstilstand grunnet tarmreseksjon og får parenteral ernæring. Grunnet lave vitamin D-verdier er det forsøkt gitt peroral behandling med vitamin D, men pasienten har ved gjentatte forsøk fått kløe og generalisert utslett av dette. Er det kjent at også injeksjonsbehandling med vitamin D vil kunne gi allergisk reaksjon?

Sammanfattning: Gitt at det er kolekalsiferol eller dens metabolitter i den perorale behandlingen av vitamin D pasienten gjentatte ganger har reagert med kløe og generalisert utslett på, kan det ikke utelukkes at pasienten også vil reagere på kolekalsiferol gitt som injeksjon. I preparatomtalen til D3-Vicotrat injeksjon angis overfølsomhetsreaksjoner mot virkestoffet eller hjelpestoffene som kontraindikasjon. Ved eventuell behandling med vitamin D injeksjon kan det ikke utelukkes at pasienten vil få en kraftigere hypersensitivitetsreaksjon enn ved peroral behandling, og tett overvåkning av pasienten anbefales. Kasusrapporter har beskrevet desensibiliseringer der gradvis og kontrollert opptrapping av kolekalsiferol dråper har gitt vellykkede resultater. Dersom praktisk gjennomførbart på sykehjemmet kan lignende desensibilisering forsøkes til den aktuelle pasienten.

Svar: Kjente bivirkninger av peroral vitamin D
Det er ikke angitt hvilket peroralt vitamin D-preparat pasienten har fått og gjentatte ganger reagert på. I de godkjente norske preparatomtalene (SPC) til de ulike perorale vitamin D-preparatene som finnes på markedet (tabletter, kapsler og dråper) er kløe, utslett og urtikaria angitt som sjeldne (<0,1%) bivirkninger eller bivirkninger med ukjent frekvens, mens overfølsomhetsreaksjoner slik som angioødem eller larynksødem angis rapportert med ukjent frekvens for blant annet Benferol og Colecalciferol (1a-g).

Vitamin D injeksjon
Vitamin D injeksjon gis intramuskulært med ett av de to uregistrerte preparatene D3-Vicotrat injeksjon eller Vitamin D3 Streuli injeksjon. Norske behandlingsretningslinjer angir at parenteralt vitamin D kan vurderes ved alvorlig malabsorpsjon der man ikke kommer i mål med økte perorale doser. Det foreslås å gi D3-Vicotrat 100 000 IE/ml, 1 ml x 1 intramuskulært månedlig eller D3-Streuli 300 000 IE/ml, 1 ml x 1 intramuskulært hver tredje måned (2).

I preparatomtalen til et av de overnevnte injeksjonspreparatene, D3-Vicotrat, angis overfølsomhetsreaksjoner mot virkestoffet eller hjelpestoffene som kontraindikasjon. Verken kløe, utslett eller urtikaria er angitt som kjente bivirkninger av D3-Vicotrat injeksjon (3).

Generelt anbefales ikke store boosterdoser med vitamin D fordi noen studier med svært høye årlige doser (500 000 IE) og mellomhøye månedlige doser (60 000 IE) har vist økt forekomst av fall hos eldre. Intramuskulær injeksjon av vitamin D kan også være svært smertefullt (4).

Hypersensitivitet av kolekalsiferol
Hypersensitivitet av kolekalsiferol (vitamin D3) eller dens aktive metabolitt, kalsitriol, er sparsomt beskrevet i litteraturen, med kun to rapporterte kasuistikker på mistenkt akutt hypersensitivitet (5, 6), og én kasusrapport på forsinket hypersensitivitetsreaksjon (7). Felles for de tre kasusrapportene er at en svært gradvis økning av dose kolekalsiferol, gitt under kontrollerte omgivelser, såkalt desensibilisering, ga vellykket resultat og mulighet til å behandle pasientene med ønskede doser vitamin D uten hypersensitivitetsreaksjoner (5-7).

Desensibilisering
Den ene kasusrapporten beskriver en kvinne i femtiårene med vitamin D-mangel som reagerte med akutt innsettende kløe og elveblest etter første dose med kolekalsiferol (formulering og dose ikke angitt). Hun ble henvist til allergiklinikk og utredet for legemiddelutløst allergi mot vitamin D. For å verifisere allergien fikk pasienten kolekalsiferol dråper i økende dose med intervall på 30 minutter, der startdosen var en tiendedel av den totale dosen på 50 000 IE, andre dose var en fjerdedel av dosen og tredje og siste dose var det resterende av den totale dosen, som til sammen tilsvarte 300 dråper eller 15 ml. Ti minutter etter siste dose fikk pasienten symptomer på anafylaktisk reaksjon med urtikaria, dyspne, palpitasjoner og blodtrykksfall, og ble umiddelbart behandlet for dette. Etter to timer opphørte symptomene. I mangel på annen aktuell behandling for pasientens vitamin D-mangel ble det planlagt en desensibiliseringsprotokoll med kolekalsiferol dråper. Desensibiliseringen ble gjennomført ved en overvåkningsenhet og startet med 1 dråpe, som tilsvarte omtrent 1/300 av den totale dosen. Dosen ble gradvis økt hvert trettiende minutt, og desensibiliseringen varte i fem timer. Vi viser til tabell 1 i studien for detaljert beskrivelse. Pasienten fikk ingen allergiske reaksjoner av behandlingen, og mottok full dose, tilsvarende 50 000 IE kolekalsiferol. Senere tolererte pasienten en påfølgende dose med 50 000 IE kolekalsiferol, og hun tok deretter 7000 IE daglig de neste seks ukene uten rapporterte bivirkninger av behandlingen (6).

Hypersensitivitet av hjelpestoffer
Perorale vitamin D-preparater og -injeksjoner inneholder ofte ulike typer hjelpestoffer. Hypersensitivitetsreaksjoner kan være mot både virkestoff og/eller hjelpestoffer i formuleringen til legemiddelet. Alle aktive virkestoff og hjelpestoffer kan i ulik grad gi hudreaksjoner, men det kan være vanskelig å si sikkert hva som eventuelt er det utslagsgivende stoffet. Hypersensitivitetsreaksjoner skyldes som oftest virkestoffet, og det er svært sjelden at personer reagerer på hjelpestoffer i legemidler (8).

Det kan vurderes om den aktuelle pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Divisun tabletter b) Detremin kapsler c) Detremin dråper d) Divifarm tabletter e) Fultium kapsler f) Colecalciferol tabletter g) Beneferol kapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 30. juni 2023 b) 8. november 2024 c) 12. februar 2024 d) 20. april 2023 e) 29. mars 2022 f) 29. juni 2021 g) 30. januar 2024).
  2. Bakke Å, Tazmini K et al. Vitamin D-mangel. Versjon 1.13. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2024).
  3. Rote Liste (Tyskland). D3-Vicotrat. https://www.fachinfo.de/ (Sist oppdatert: Juni 2021).
  4. RELIS database 2020; spm.nr. 8286, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. Amandeep S, Lomaestro B et al. Hypersensitivity to intravenous and oral calcitriol with successful desensitization. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103(1 Pt 1): 176.
  6. Unal D, Coskun R et al. Successful Desensitization to Vitamin D in a Patient With Vitamin D Deficiency. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016; 26(6): 392-3.
  7. Anantharajah A, Lamproglou A et al. Successful cholecalciferol desensitisation in a case of delayed hypersensitivity. Asia Pac Allergy. 2019; 9(2): e14.
  8. RELIS database 2022; spm.nr. 9102, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)