Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tarmtømmingsmiddel til barn



Fråga: En 12 år gammel gutt med BMI 16 kg/m2 skal til diagnostisk gastro-og koloskopi. Det er sterk mistanke om aktiv inflammasjon med Mb. Crohns. Barnet har tidligere forsøkt magnesiumoksid+natriumpikosulfat+sitronsyre (PicoPrep) tarmtømming og ble da dårlig med kvalme, uttalt slapphet/uvelhet og timesvis på do med kun vandig væske fra rektum uten vellykket tømming. Barneavdeling foreslår å bruke makrogol (Plenvu), men er åpne om at de ikke har forsøkt dette på barn før. Ifølge tekst i Felleskatalogen er det ikke godkjent forbruk hos barn < 18 år. Spørsmål: 1. Hvilken tømningsmetode anbefaler dere for barnet? 2. Er det trygt å forsøke Plenvu?

Sammanfattning: Både europeisk og amerikansk veileder foreslår bruk av makrogoler ved tarmtømming hos barn med inflammatorisk tarmsykdom og behov for endoskopi. Bruk av Plenvu innebærer totalt 140 gram makrogol fordelt på en eller to dager, enten 100 gram dag 1 og 40 gram dag to, eller 140 gram på dag 1. Doseringer på 105 gram makrogol er beskrevet i oppslagsverk for barn. I det ene oppslagsverket (BNF for children) kan det også tolkes som at doseringer på 210 gram makrogol daglig beskrives.

Svar: Innledningsvis gjør vi oppmerksom på at makrogolkonsentrasjonen i ferdig utblandet Plenvu (dosepose 1) er 0,2 g/ml, mens en ferdig utblandet Movicol-løsning har en makrogolkonsentrasjon på 0,105 g/ml. Det er ikke spesifisert hvilket makrogolpreparat som omtales i de ulike oppslagsverkene nevnt i saken under. Vi kan ikke si med sikkerhet hvilket preparat det er snakk om, men vi går ut fra at det gjelder “vanlig” makrogolløsning, Movicol, i konsentrasjonen 0,105 g/ml.

Hvilken tømningsmetode anbefaler dere for barnet?
RELIS har i en utredning tidligere i år svart på spørsmål om bruk av tarmtømmingsmidler til barn med inflammatorisk tarmsykdom. I denne utredningen oppgis det at det er undersøkt om det finnes noen anbefalinger/retningslinjer fra sentrale foreninger eller organisasjoner på feltet, hvor The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition har utarbeidet en konsensus om tilnærming til endoskopi ved pediatrisk inflammatorisk tarmsykdom (1, 2).

I konsensusartikkelen er det henvist til den amerikanske foreningen (North American Society For Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition; NASPGHAN) sin retningslinje som angir at dersom tarmtømming er nødvendig, foreslås et regime med makrogoler/polyetylenglykol (PEG), da dokumentasjonen tilsier at dette gir best visualiseringsskår (1, 2).

Videre i konsensusartikkelen oppgis det at det ikke foreligger noen «akseptert» protokoll for forberedelse før kapselendoskopi, men tarmtømming på forhånd kan forbedre tynntarms-visualiseringen. Protokollene spenner fra faste over natten til standard koloskopi-preparater. Protokoll med lavdose PEG-løsning (25 ml/kg opptil 1 liter dagen før) og oral simetikon (rett før undersøkelse) resulterte i best visualiseringsskår og er derfor foreslått (2).

Er det trygt å forsøke Plenvu?
For en 12 år gammel gutt med BMI på 16 kg/m2 innebærer dette ved normal høyde på 148 cm en vekt på 35 kg. BMI i området 15,4-21,2 kg/m2 indikerer normal vekt hos gutter på 12 år (3).

Behandling med makrogol 3350 (Plenvu) kan gis over én eller to dager. I henhold til doseringsanbefalingen (til voksne og eldre) i den norske godkjente preparatomtalen (SPC) gis ved dosering over to dager første dose (100 gram makrogol) kvelden før klinisk prosedyre og andre dose (40 gram makrogol+natriumaskorbat+askorbinsyre) om morgenen på dagen for klinisk prosedyre. Ved dosering over én dag tas begge dosene samtidig (140 gram makrogol) (4).

I den tidligere omtalte konsensusartikkelen oppgis det at det foreligger kun én pediatrisk randomisert, kontrollert studie om makrogoler (median alder 13 år). Denne anbefaler ved tarmtømming 25 milliliter makrogolløsning per kilo kroppsvekt, og maksimalt 1 liter makrogolløsning (105 gram makrogol), kvelden før undersøkelse, deretter fasting over natten og påfølgende 20 milliliter oral simetikon rett før undersøkelsen, da dette ga best visualiseringsskår. Den samme protokollen har blitt godkjent av NASPGHAN og European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (5).

I Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE) beskrives den høyeste dosen med makrogol 3350 å være ved distalt intestinalt obstrukssjonssyndrom (DIOS) hos cyctisk fibrose-pasienter i alderen 1 måned til 18 år. Denne doseringsanbefalingen angis å være off label og å være 2 gram makrogol/kg/døgn fordelt på én dose. Maksimal dose angis å være 100 gram per døgn (6).

I BNF for Children angis dosering for tarmtømming med makrogol for barn mellom 12-17 år å være innledningsvis 2 liter daglig for to doser (Initially 2 litres daily for 2 doses): første dose av rekonstruert væske bør tas på kvelden før prosedyre og andre dose samme morgen som prosedyren. Alternativt kan 250 ml inntas hver 10-15. minutt. Alternativt (med nasogastrisk sonde) initialt 20–30 ml/minutt, med start dagen før prosedyren til 4 liter er konsumert (7). Vi synes ikke at det kommer klart frem om anbefalt dosering i dette oppslagsverket er 2 liter (210 gram makrogol) daglig i to dager, eller om anbefalt dosering er 2 liter (210 gram makrogol) fordelt på to dager, altså 105 gram makrogol daglig.

Sikkerhet
Vi har i denne sammenheng ikke gjort inngående vurdering av sikkerhet vedrørende bruk av makrogoler (eller alternativer) til barn med IBD. Vi kan nevne at NASPGHAN i et eldre opplæringsdokument poengterer at focal active colitis (FAC) kan sees på endoskopiske biopsier som kan indikere tidlig ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom, men at slike tegn også kan være en bivirkning av tarmtømmingsmidler. Her er det angitt at tarmtømmingsmidler med natriumfosfat eller magnesiumsitrat (med flere; ikke spesifisert) kan forårsake aftøse sår på tarmslimhinnen (1). Flere av legemidlene oppgis å være kontraindisert ved inflammatorisk tarmsykdom.

Referenser:
  1. RELIS database 2024; spm.nr. 7773, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Oliva S, Thomson M et al. Endoscopy in pediatric inflammatory bowel disease: A position paper on behalf of the Porto IBD group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrit 2018 ;67(3): 414-30.
  3. Norsk helseinformatikk (NHI). Beregning av KMI og iso-KMI. https://nhi.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2023).
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Plenvu. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. juni 2024).
  5. Oliva S, Cucchiara S et al. Small bowel cleansing for capsule endoscopy in paediatric patients: a prospective randomized single-blind study. Dig Liver Dis. 2014; 46(1): 51-5.
  6. Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Makrogol 3350. https://www.koble.info/ (Søk: 23. desember 2024).
  7. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children month year (online). Macrogol 3350 with anhydrous sodium sulfate, potassium chloride, sodium bicarbonate and sodium chloride In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 9. mai 2024).