

Tremor av SSRI og vortioksetin ved angst/tvang
Fråga: En pasient med moderat til alvorlig tvangslidelse og komorbide depressive symptomer startet behandling med fluokseting (Fontex), etter hvert i dose 40 mg med tydelig effekt på depressive symptomer og noe effekt på tvangssymptomer. Pasienten har mindre negative tanker og pessimisme, kjenner seg mer "glad" og kan ta litt mer kontroll over tvangstanker, men har betydelig plagsom tremor. Serumkonsentrasjonsmåling ligger som forventet utfra dose, innenfor referanseområde (midtre del). Pasienten ønsker i første omgang å forsøke dosereduksjon, men er i tvil om hun vil forsøke bytte av medisin.
Ved et eventuelt bytte av behandling, kan det ventes samme bivirkning (tremor) av andre SSRI (eller SNRI), eller er det dokumenterte forskjeller i bivirkningsprofil når det gjelder tremor? I en tidligere utredning fra RELIS ble det foreslått å bytte til vortioksetin med hensyn til tremor som bivirkning (1). Finnes det dokumentasjon på effekt av vortioksetin mot angst/tvang? Har RELIS forslag til bytte av behandling for denne pasienten?
Sammanfattning: Tremor er en kjent, mindre vanlig (<1%) bivirkning av vortioksetin, som bare er godkjent for behandling av depressive episoder hos voksne. Vortioksetin har ikke god dokumentasjon for behandling av angst/tvang og er etter vår vurdering ikke et godt alternativ i dette tilfellet. Tremor er en kjent bivirkning av alle antidepressiva, slik at det er en risiko for at pasientens plager med tremor ikke vil bedres ved et bytte av antidepressivum. Tremor kan oppstå for alle SSRI, og trolig alle antidepressiva. Det er ikke god dokumentasjon for at ett SSRI gi mindre tremor enn et annet. En mulig fremgangsmåte kan være initiell dosereduksjon av fluoksetin med mulighet for forsiktig opptrapping etter klinisk vurdering. Tillegg av eksponering og responsprevensjon bør vurderes, men forutsetter at pasienten er motivert for dette.
Svar: Antidepressiva og tremor
Ekstrapyramidale bivirkninger (EPS), slik som tremor, kan forekomme ved behandling med blant annet antidepressiva og dette gjelder både selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) samt monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere). De motoriske bivirkningene er trolig relatert til indirekte effekt på dopaminerge systemer, men den konkrete mekanismen er ikke kjent. Basert på reseptorprofil og mulighet for at mekanismen av EPS indusert av antidepressiva forårsakes av vel direkte som indirekte mekanismer kan det ikke utelukkes at også vortioksetin kan forårsake EPS (1). RELIS har tidligere også vurdert at det ikke kan utelukkes at tremor kan forårsakes av antidepressiva som mianserin og mirtazapin (2). SSRI har samme virkningsmekanisme, men noe varierende farmakokinetikk. Ut fra dagens kunnskap er det vanskelig å rangere enkeltlegemidlene, både med hensyn til effekt og bivirkninger, da det ikke kan utelukkes at de observerte reaksjonene er gruppeeffekter av SSRI.
I utredningen det vises til i spørsmålet hadde pasienten tilbakevendende depresjoner, ikke angst/tvang, opplevde tremor med escitalopram og venlafaksin og det ble konkret spurt om vortioksetin som alternativ (1). Tremor var i 2019 ikke nevnt som en kjent bivirkning i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for vortioksetin (1), men tremor er angitt som en kjent, mindre vanlig (<1%) bivirkning i SPC fra 2024.
Vortioksetin mot angst/tvangslidelse
Vortioksetin er kun godkjent til behandling av depressive episoder hos voksne og bruk ved angst/tvang følgelig vil være utenfor godkjenning (3). Det er publisert fire kasuistikker og en retrospektiv gjennomgang av seks pasienter som alle rapporterer positiv effekt av vortioksetin på tvangslidelse (OCD), men dokumentasjonen er begrenset til disse tilfellene beskrevet uten rigorøs metodologi eller ekstern validitet. De beskriver heller ikke eventuell effekt over tid (4).
En metaanalyse har vurdert to fase II-studier og fem fase III-studier av vortioksetin i behandling av angst. Forfatterne konkluderer med at vortioksetin hadde bedre responsrate enn placebo etter åtte uker, men ikke flere pasienter i remisjon. Vi har dessverre bare tilgang til sammendraget av artikkelen, og det er for kortfattet til å kunne vurdere resultatene nærmere (5). Forfatterene av en nyere publikasjon har vurdert to randomiserte studier av behandling med vortioksetin mot generalisert angst med til sammen 1238 pasienter. Forfatterne oppsummerer at eventuell effekt av vortioksetin mot generalisert angst er svært usikker ettersom dokumentasjonen viste liten forskjell mellom vortioksetin og placebo (6).
I en systematisk oversikt og metaanalyse for behandling av generalisert angstlidelse med 11 ulike legemidler ble vortioksetin ikke funnet å være bedre enn placebo, og ga mindre remisjon enn agomelatin og venlafaksin (7). Vi kan følgelig ikke anbefale vortioksetin til behandling av angst.
Behandling av angst/tvang
Eksponering og responsprevensjon (ERP) er generelt ansett for å være den mest effektive behandlingsmetoden ved tvangslidelse. Metoden er derfor anbefalt ved behandling i alle aldre. ERP-behandling forutsetter at pasienten er motivert for dette. SSRI er førstevalg blant legemidler til behandling av tvangslidelse fordi disse er forbundet med færre bivirkninger enn andre legemidler (8). Ettersom pasienten har komorbid depresjon med effekt av fluoksetin/SSRI fremstår dette som en fornuftig behandling.
Dosering av SSRI ved behandling av tvangslidelse er som oftest høyere enn ved behandling av depresjon eller andre angstlidelser (8), noe som taler mot dosereduksjon med tanke på begrenset effekt på pasientens tvangslidelse. En mulig fremgangsmåte kan være initiell dosereduksjon av fluoksetin med mulighet for forsiktig opptrapping.
- RELIS database 2019; spm.nr. 5940, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2025; spm.nr. 18073, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Brintellix. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. januar 2024).
- Biswas T. The potential of vortioxetine in treating obsessive-compulsive disorder. Asian J Psychiatr 2023; 82: 103460.
- Meza N, Leyton F. Vortioxetine for generalised anxiety disorder in adults. Medwave 2021; 21(3): e8172.
- Yee A, Ng CG et al. Vortioxetine Treatment for Anxiety Disorder: A Meta-Analysis Study (abstract). Curr Drug Targets 2018; 19(12): 1412-23.
- Kong W, Deng H et al. Comparative Remission Rates and Tolerability of Drugs for Generalised Anxiety Disorder: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Double-Blind Randomized Controlled Trials. Front Pharmacol 2020; 11: 580858.
- Helsedirektoratet. Tvangslidelse (OCD). Nasjonalt pasientforløp. (Sist oppdatert: 30. september 2022).