

Forverring av angst ved posttraumatisk stresslidelse som følge av ADHD-behandling?
Fråga: Pasient som etter lang tid har blitt stabilisert for sin komplekse posttraumatisk stresslidelse (PTSD)-problematikk. Pasienten har også fått diagnose ADHD og ønsker medikasjon med tanke på symptomer på dette. Bør man unngå sentralstimulerende midler til denne pasienten på grunn av risiko for aktivering / forverring av angst? Finnes det noen gode studier eller artikler som tar for seg hvordan tilnærme seg dette? Hvilken ADHD-medikasjon vil eventuelt være å foretrekke?
Sammanfattning: Med tanke på å unngå aktivering av eller forverring av angst ved samtidig PTSD vil atomoksetin kunne være et fornuftig behandlingsvalg, men dokumentasjonen som foreligger er foreløpig noe begrenset. Dersom pasienten behandles med legemidler for sin PTSD bør interaksjoner for de aktuelle legemidlene sjekkes og vurderes.
Svar: Forholdsregler ved komorbiditet med PTSD er ikke angitt i de godkjente norske preparatomtalene (SPC) til legemidlene brukt i ADHD-behandling. For angst angis det at angst er en kjent, vanlig (1-10%) bivirkning av metylfenidat (Concerta), lisdeksamfetamin (Aduvanz) og atomoksetin (Strattera), både hos barn (over 6 år for metylfendiat og atomoksetin, over 13 år for lisdeksamfetamin) og hos voksne (1a-c). For deksamfetamin (Attentin) og guanfacin (Intuniv), med godkjent indikasjon for bruk hos barn, er angst også angitt som en vanlig bivirkning. Sikkerhet og effekt av deksamfetamin ikke er fastslått for voksne for disse legemidlene (1d-e).
Valg av legemiddel ved behandling av ADHD må generelt gjøres ut fra ønsker fra pasient/pårørende, forskjeller i tid for effekt, varighet av effekt, bivirkningsprofil, misbrukspotensiale og annet (2). Behandlingsvalg ved komorbiditet med PTSD er ikke omtalt i de norske retningslinjene for behandling og oppfølging av ADHD / Hyperkinetisk forstyrrelse. Det finnes heller ingen omtale i andre relevante oppslagsverk (3-5). For angstlidelser angir UpToDate at det ikke foreligger studier som sammenligner legemiddelbehandling av komorbide angsttilstander hos voksne pasienter med ADHD (5).
Ved søk i medisinsk litteratur har vi kun funnet én studie som omhandler behandling av ADHD med komorbid PTSD. En dobbeltblindet, randomisert, placebokontrollert studie har sett på sikkerheten og effekten av atomoksetin hos veteraner med komorbid ADHD/PTSD. Atomoksetin 80 mg daglig ble undersøkt mot placebo, som en tilleggsbehandling over 10 uker. Det primære endepunkt var bedring av ADHD-symptomer. Sekundære utfall inkluderte blant annet klinikeradministrert PTSD-skala (CAPS), og det ble funnet at atomoksetin-behandlede pasienter hadde større, men beskjeden reduksjon i ADHD-symptomer, enn placebogruppen. Ingen signifikante forskjeller ble funnet for CAPS-score. Atomoksetin ble godt tolerert uten det ble observert alvorlige bivirkninger (6).
Amfetaminer
Langtidsbruk av deksamfetamin er forbundet med forverring av preeksisterende angst, urolighet eller tensjon hos barn. Klinisk vurdering for angst, urolighet eller tensjon skal gjennomføres før bruk av deksamfetamin, og pasientene skal overvåkes regelmessig for ny forekomst eller forverring av disse symptomene under behandling, ved hver dosejustering, og deretter minst hver sjette måned eller ved hvert besøk (1d). For lisdeksamfetamin er intet angitt i SPC (1b), men som et prodrug for deksamfetamin som virkestoff, vil det måtte påregnes lignende effekter for lisdeksamfetamin som for deksamfetamin.
Metylfenidat
Angst, agitasjon og spenning er rapportert hos pasienter behandlet med metylfenidat. Metylfenidat er også forbundet med forverring av eksisterende angst, agitasjon eller spenning. Angst har ført til seponering av metylfenidat hos enkelte pasienter. Kliniske undersøkelser med tanke på angst bør gjøres før bruk av metylfenidat, og pasienter bør følges opp regelmessig med hensyn på utvikling eller forverring av disse symptomene under behandling, ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned eller ved hvert legebesøk (1a).
Atomoksetin
I to kontrollerte studier av pasienter med ADHD og komorbide angstlidelser (én hos barn og én hos voksne), opplevde atomoksetinbehandlede pasientene ikke forverring av angst når sammenlignet med placebobehandlede pasienter. Likevel bør pasienter som blir behandlet for ADHD med atomoksetin overvåkes for forekomst eller forverring av angstsymptomer, ifølge SPC (1c).
Atomoksetin hemmer selektivt reopptaket av noradrenalin, noe som fører til forsterket noradrenerg, og muligens i mindre grad forsterket dopaminerg effekt i prefrontal cortex, men ikke striatum. Dette gjør at atomoksetin reduserer ADHD-symptomer og forbedrer prefrontal cortex kognitiv funksjon, men uten å inneha misbrukspotensial. Atomoksetin er derfor foretrukket legemiddel til pasienter med rusproblemer, noe som er vanlig hos personer med PTSD. Atomoksetin har vært vist seg å være trygg, effektiv og godt tolerert på kort og lang sikt for bruk ved behandling av ADHD hos voksne. Effekten er lik den for sentralstimulerende ADHD-midler, som metylfenidat, når det gjelder bedring av ADHD-symptomer. Atomoksetin har i tillegg positive effekter på komorbid angst og depresjon, begge tilstander ofte komorbide med PTSD. Dermed kan atomoksetin være et foretrukket alternativ for personer med komorbid PTSD og ADHD, men det foreligger begrenset med dokumentasjon i litteraturen (6).
Guanfacin
Det er ikke utført studier på guanfacin hos voksne med ADHD, og det angis ingen spesielle forholdsregler i SPC for guanfacin til bruk hos barn (1e).
PTSD
Det er ikke oppgitt noen medikamentell behandling for PTSD hos den aktuelle pasienten. Medikamentell behandling anbefales ikke rutinemessig som erstatning for traumefokusert kognitiv behandling ved PTSD, men kan være aktuelt hos pasienter med PTSD som ikke vil eller kan delta i slik behandling. Det er primært SSRI/SNRI som foreslås dersom legemidler skal benyttes (7-8). Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress angir i sin oversikt over behandlingsforløp for PTSD at antidepressive legemidler, for eksempel trisykliske antidepressiva eller SSRI, har vært brukt med en viss effekt og bør overveies, spesielt ved angst eller depresjon som en del av bildet. Dersom man oppnår effekt, bør behandlingen vare i minst ett år (9).
En eventuell medikamentell behandling av pasientens PTSD kan ha betydning for behandlingen av ADHD. Enkelte sentralstimulerende legemidler kan påvirke nivået av serotonin i synapsen og øke risikoen for serotonergt syndrom, særlig i kombinasjon med andre serotonerge legemidler (5). Dersom pasienten behandles med legemidler for sin PTSD bør interaksjoner for de aktuelle legemidlene sjekkes og vurderes. Ta eventuelt kontakt med RELIS ved behov for ytterligere vurdering.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Concerta, b) Aduvanz, c) Strattera, d) Attentin, e) Intuniv. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 1. september 2022, b) 2. februar 2024, c) 9. januar 2025, d) 5. november 2024, e) 10. juni 2024).
- Norsk elektronisk legehåndbok. ADHD- Hyperkinetiske forstyrrelser hos voksne. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 19. desember 2024).
- Helsedirektoreatet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. (Sist oppdatert 4. mai 2022).
- Attention deficit hyperactivity disorder in adults. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2024).
- Brent D, Bukstein O et al. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Treatment overview. Version 33.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. januar 2025).
- Wang Z, Zuschlag ZD et al. Atomoxetine in comorbid ADHD/PTSD: A randomized, placebo controlled, pilot, and feasibility study. Depress Anxiety. 2022; 39(4): 286-95.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. mars 2023).
- Post-traumatic stress disorder. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2024).
- Laukvik EH, Bækkelund H et al. Behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. www.nkvts.no/ (25. juni 2020).