Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sertralin i kombinasjon med bupropion



Fråga: En pasient bruker bupropion (Welbutrin Retard) 300 mg for depresjon, men ønsker noe i tillegg for angst. Det har blitt foreslått skifte til sertralin (Zoloft), men pasienten ønsker gjerne å fortsette med bupropion på grunn av svært god effekt. Er det noe i veien farmakologisk for å legge til en liten dose sertralin til bupropion?

Sammanfattning: Det forventes ingen farmakokinetiske interaksjoner ved samtidig bruk av bupropion og sertralin. Bupropion og sertralin hemmer reopptak av ulike signalstoffer, men farmakodynamisk kan man ikke utelukke additiv effekt på økt risiko for krampeanfall hos disponerte pasienter, selv om dokumentasjonen som foreligger er begrenset. Det angis ingen bivirkninger av bupropion hos den aktuelle pasienten, og risikoen for interaksjoner anses som lav. Å forsøke en liten dose sertralin i tillegg til bupropion, når dette er funnet indisert av lege, kan være en fornuftig tilnærming for den aktuelle pasienten.

Svar: Buproprion har indikasjon depressive episoder (1), og ved behov for tilleggsbehandling for angst kan sertralin være et alternativ. Sertralin har blant annet indikasjonene panikklidelse, med eller uten agorafobi, og sosial angstlidelse, i tillegg til forebygging av tilbakefall av nye depressive episoder (2). Bupropion hemmer reopptak av noradrenalin og dopamin i synapsen, og har liten effekt på reopptak av serotonin (1). Sertralin hemmer selektivt reopptak av serotonin i synapsen, og har svake effekter på reopptak av noradrenalin og dopamin i synapsen (2).

De godkjente norske prepraratomtalene (SPC) for bupropion og sertralin angir ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom legemidlene. Sertralin hemmer 2D6 og er substrat for 3A4 og 2C19. Bupropion hemmer også 2D6, men er substrat for 2B6. Sertralin og bupropion er dermed ikke substrat for hverandres enzympåvirkning (1, 2).

Farmakodynamisk kan det nevnes at bupropion har en doseavhengig risiko for kramper. I kliniske studier med bupropion var samlet hyppighet av kramper ved doser opp til 450 mg/dag cirka 0,1% (1). Kramper er også angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning av sertralin (2). Generelt må man forvente økt bivirkningsrisiko når to antidepressiva kombineres, og effekten på redusert krampeterskel kan være additiv hos disponerte pasienter. Både sertralin og bupropion er også assosiert med økt selvmordsrelatert adferd (1, 2).

Ved søk i interaksjonsdatabaser angis økt risiko for serotonergt syndrom og krampeanfall ved samtidig bruk av de to legemidlene, kun basert på kasusrapporter ved bruk av bupropion sammen med et SSRI. Pasienter som ikke tar andre serotonerge legemidler eller har andre disponerende faktorer for krampeanfall, vil ha lav risiko for serotonergt syndrom og krampeanfall. Stockley's interaksjonsdatabase anbefaler at ved samtidig behandling med bupropion og et SSRI bør dosejustering med titrering opp til maksimalt 150 mg bupropion følges grunnet risiko for additive effekter på serotonerg transmisjon og redusert krampeterskel (3). Ingen andre interaksjonsdatabaser vi har undersøkt angir en slik forsiktighetsregel (4-6). Det er foreligger enkeltkasuistikker med rapporter om henholdsvis mani, psykose og hyperseksualitet ved kombinasjon av bupropion og sertralin (3).

Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet studier som har undersøkt kombinasjon av bupropion og sertralin med tanke på sikkerhet. RELIS har tidligere utredet en lignende problemstilling og angir at ettersom bupropion ikke har serotonerg effekt er mekanismen(e) for en eventuell interaksjon som gir økt serotonerg aktivitet uklar (7).

Generelt kan det være en fordel å behandle inntil maksimal tolerert dose av det første legemiddelet, eventuelt forsøke flere legemidler i monoterapi før kombinasjonsbehandling. Ifølge en interaksjonsdatabase er behandling med bupropion sammen med et SSRI, som sertralin, vanligvis assosiert med gode resultater, spesielt hos pasienter med bare delvis respons på monoterapi (6). Hvilke effekter det gjelder er ikke nærmere spesifisert i kilden.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. juni 2024).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. april 2024).
  3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 29. januar 2025).
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 29. januar 2025).
  5. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Sist oppdatert: 28. januar 2025).
  6. Clinical Pharmacology database. Drug interaction report. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 29. januar 2025).
  7. RELIS database 2024; spm.nr. 9923, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)