Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Systemiske effekter ved antikolinerge legemidler



Fråga: Hvor stor er den systemiske antikolinerge effekten av ipratropiumbromid (Atrovent), glykopyrroniumbromid injeksjoner (Robinul) og atropin øyedråper? Spørsmålet gjelder eldre pasienter.

Sammanfattning: Ved bruk av astmamidler som ipratropiumbromid kan mindre systemiske effekter av antikolinerg natur som munntørrhet, akkomodasjonsforstyrrelser og takykardi forekomme. Glykopyrroniumbromid injeksjon har kort halveringstid og kortvarig effekt, men samtidig bruk med andre antikolinergika kan medføre total kolinerg blokade. Ved bruk av atropin øyedråper er sentrale antikolinerge effekter angitt som vanlige bivirkninger.

Svar: Acetylkolin er en viktig nevrotransmitter i det parasympatiske nervesystemet. Acetylkolin forekommer i alle autonome ganglier og virker ved å binde seg som antagonistisk til enten muskarinerge (i hjernen) eller nikotinerge reseptorer (perifert). Antikolinerge legemidler benyttes til behandling av Parkinsons sykdom, inkontinens, kvalme, astma og noen øyesykdommer. Frekvensen av antikolinerge bivirkninger er angitt til å være opptil syv ganger høyere hos eldre sammenlignet med yngre. Det skilles mellom sentrale og perifere antikolinerge bivirkninger. De sentrale er svimmelhet, falltendens, hukommelsestap, nedsatt kognitiv funksjon og delirium. Perifere antikolinerge effekter er kvalme, oppkast, obstipasjon, munntørrhet, redusert svette, urinretensjon, palpitasjoner, arytmi, ortostatisk hypotensjon, uskarpt syn og forstørrede pupiller. Munntørrhet er den vanligste perifere bivirkningen av antikolinerge legemidler med påfølgende problemer ved matinntak, økt risiko for kakeksi, tannråte og infeksjoner (1).

Ipratropiumbromid (Atrovent)
Inhalasjonsmedisinene tiotropium, ipratropium, aklinidium, umeklinidium og glykopyrron vil kunne gi lokale antikolinerge virkninger i munn, luftveier og gastrointestinalkanalen. De har lav systemisk absorpsjon, slik at urinretensjon og akkomodasjonsforstyrrelser er sjelden, men likevel anbefales forsiktighet ved trangvinkelglaukom eller urinretensjon (2).

Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til ipratropiumbromid inhalasjon er effekten etter inhalasjon primært lokal og spesifikk for lungene, og ikke av systemisk karakter. Lokal behandling gir meget lave systemiske konsentrasjoner. Ved overdosering er ingen spesifikke overdoseringssymptomer er sett. Mange av de oppførte bivirkningene kan skyldes ipratropiumbromid antikolinerge egenskaper, men med tanke på det brede terapeutiske intervallet og den lokale administrasjonen av ipratropiumbromid forventes ingen alvorlige antikolinerge symptomer. Mindre systemiske effekter av antikolinerg natur, som munntørrhet, akkomodasjonsforstyrrelser og takykardi, kan forekomme. Total systemisk biotilgjengelighet etter inhalasjon av ipratropiumbromid er beregnet til 7-28% (3a, 4a).

Glykopyrroniumbromid (Robinul)
Glykopyrroniumbromid injeksjon er et antikolinergikum som hemmer ventrikkelens motorikk og sekresjon, samt hemmer sekresjon i munn, svelg og luftrør. Glykopyrroniumbromid har kort halveringstid og kortvarig effekt. Etter intravenøs administrering faller serumkonsentrasjonen hurtig, og mindre enn 10% gjenfinnes i serum fem minutter etter at dosen er gitt. Glykopyrrolat utskilles hovedsakelig uforandret via urin og galle. Glykopyrron har lav fettløselighet og passasjen over blod hjerne og placentabarrierene er begrenset. Samtidig behandling med andre antikolinergika kan medføre total kolinerg blokade (3b, 4b).

Glykopyrrolat er et av de fire viktigste legemidlene for lindring i livets sluttfase, men brukes da utenfor godkjent indikasjonsområde. Ved plagsom luftveissekresjon i livets sluttfase foretrekkes glykopyrron fremfor atropin og skopolamin på grunn av mindre påvirkning av sentralnervesystemet, da legemidlet ikke krysser blod-hjerne-barrieren (5-7).

Atropin øyedråper (Atropin Minims)
Atropin øyedråper med antikolinerg virkning blokkerer responsen på kolinerg stimulering av m. sphincter pupillae og m. ciliaris, og gir langvarig pupilldilaterende og akkommodasjonslammende (7-10 dager) effekt. Atropin absorberes via konjunktiva og fordeler seg i hele kroppen. Ifølge preparatomtalen til atropin øyedråper skal atropin skal brukes med forsiktighet hos eldre på grunn av faren for systemiske reaksjoner. Det intraokulære trykket bør kontrolleres før bruk hos eldre. De vanligste bivirkningene er lokale reaksjoner i øyet og antikolinerge systemeffekter. Hos mennesket utskilles uendret legemiddel og metabolitter i urinen. Øyedråpene skal ikke inntas oralt (3c, 4c).

Total antikolinerg belastning
Begrepet antikolinerg belastning beskriver den kumulative effekten hos en person som bruker ett eller flere legemidler med antikolinerg effekt. Ofte blir legemidler forskrevet til eldre på grunn av en forventet virkning, uten at det nødvendigvis blir foretatt en vurdering av en mulig antikolinerg belastning. Høy antikolinerg belastning er assosiert med økt risiko for mortalitet og morbiditet, forlenget sykehusinnleggelse samt funksjonell og kognitiv svikt hos eldre. I denne sammenhengen er det også viktig å nevne at naturlegemidler og kosttilskudd kan ha antikolinerg effekt (1).

Referenser:
  1. Reiter L, Stenberg-Nilsen H et.al. Bruk av legemidler med anitikolinerg virkning hos eldre. Tidsskr Nor Laegeforen. 2021; 141(6).
  2. Norsk legemiddelhåndbok. L10.2.4 Antikolinergika (lunge). http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 25. mai 2023).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Atrovent (Sist endret: 6. sept 2024), b) Robinul (Sist endret: 11. juli 2023), c) Atropin Minims (Sist oppdatert: 1. juni 2022). http://www.legemiddelsok.no
  4. Norsk legemiddelhåndbok. a) L10.2.4.3 Ipratropium (sist endret 28. juni 2023), b) L22.4.3 Glykopyrron (sist endret 5. oktober 2020), c) L22.4.1 Atropin (Sist endret: 11. oktober 2017). https://www.legemiddelhandboka.no/
  5. Norsk legemiddelhåndbok. Legemidler for lindring i livets sluttfase https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 31. januar 2024).
  6. Norsk legemiddelhåndbok. L22.4 Antikolinergika. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 19. januar 2016).
  7. Harman SM, Bailey A. Palliative care: The last hours and days of life. Version 73.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9.mai 2024).