Bytte fra spironolakton til eplerenon
Fråga: Hos enkelte pasienter med hjertesvikt er det på grunn av bivirkninger behov for å bytte fra spironolakton 50 mg x1 til eplerenon. Kan det byttes direkte fra spironolakton 50 mg x1 til eplerenon 50 mg x1 neste dag, eller bør eplerenon-dosen starte lavere? Vil nyrefunksjonen (normal eller redusert) påvirke dose ved et eventuelt bytte fra spironolakton til eplerenon?
Anta serum-kalium innenfor referanseområde, blodtrykk mellom 120/80 og 140/90 mmHg og kombinasjon med andre medikamenter mot hjertesvikt med redusert EF; ACE-hemmer/ARNI, betablokker, loop-diuretika, SGLT2-hemmer.
Sammanfattning: Ved bytte fra 50 mg x1 spironolakton til eplerenon er en mulig tilnærming å starte med anbefalt oppstartdose eplerenon neste dag, og så titrere opp til vedlikeholdsdose 50 mg per dag over fire uker under nøye monitorering av kalium, natrium og nyrefunksjon.
Eplerenon er kontraindisert ved eGFR under 30ml/min, men enkelte kilder åpner for bruk, uten dosejustering, også til pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon forutsatt tett oppfølging.
Det er behandlende lege som må gjøre en individuell helhetsvurdering i hvert enkelt tilfelle for hvilken dosering eplerenon som er riktig for den enkelte pasient.
Svar: Dosering eplerenon ved redusert nyrefunksjon
Anbefalt startdose av eplerenon er 25 mg én gang daglig, før dosen kan titreres til anbefalt vedlikeholdsdose på 50 mg én gang daglig, fortrinnsvis i løpet av 4 uker, basert på kaliumnivå i serum. Det er ikke nødvendig med initial dosejustering ved svakt nedsatt nyrefunksjon, ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til eplerenon. Ved moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatinin-clearance (ClCR) 30-60 ml/min) bør behandlingen starte med 25 mg hver andre dag, og dosen justeres etter kaliumnivået. Ifølge SPC er det ingen erfaring med bruk av eplerenon hos pasienter med hjertesvikt oppstått etter hjerteinfarkt med ClCR under 50 ml/min, og bruk hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CICR< 30 ml/min) er kontraindisert (1).
I Renal Drug Handbook oppgis det at dosering for eplerenon er 25-50 mg daglig for pasienter med normal nyrefunksjon og at legemidlet doseres likt hos pasienter med eGFR 20-50 ml/min, eGFR 10-20 ml/min og eGFR under 10 ml/min. Det angis her også at legemidlet er kontraindisert av legemiddelprodusenten ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon på gunn av risiko for hyperkalemi. Ashley og medforfattere mener likevel basert på personlige erfaringer at eplerenon trygt kan brukes ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon ved samtidig tett monitorering av kaliumnivå i serum (2).
Ekvivalens spironolakton og eplerenon
En rasjonell tilnærming ved bytte av legemiddel innenfor en bestemt legemiddelgruppe, vil være å starte det nye legemiddelet på en antatt tilsvarende eller lavere dose med bakgrunn i anbefalt startdosering (eller angitt normaldosering) og titrere til ønsket effekt, samtidig som pasienten følges opp med tanke på bivirkninger. Dosen legemiddel som skal gis må alltid vurderes individuelt, og man kan aldri stole utelukkende på en ekvivalent dose fra et konverteringsverktøy. Flere faktorer er viktige for valg av behandling, blant annet bivirkningsprofil og interaksjonspotensial med pasientens øvrige legemidler. Dosen bør optimaliseres etter klinisk respons til den laveste effektive dose (3).
Oppslagsverket StatPearls angir at det ikke foreligger kliniske sammenligningsstudier for spironolakton og eplerenon, men at noen kilder angir at 25 mg spirololakton er ekvivalent til 50 mg eplerenon (4). I en tidligere RELIS-utredning hvor en pasient brukte maksimaldose spironolakton (25 mg x2), ble det foreslått direkte bytte til eplerenon neste dag, med startdose på 25 mg og vedlikeholdsdose på 50 mg, med opptitrering over fire uker under monitorering. Kalium (og kreatinin) bør måles jevnlig i opptitreringsperioden, første gang omtrent én uke etter bytte (5).
Monitorering
Pasientgruppens sykdom og legemiddelliste er det blant annet viktig med nøye monitorering av nyrefunksjon, kalium, natrium og etter behov elektrolytter og urinsyre (6).
Ved eventuell oppstart av eplerenon bør det vurderes om det foreligger interaksjoner med pasientens aktuelle legemiddelliste.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Inspra. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. januar 2025).
- Ashley C, Dunleavy A, editors. The Renal Drug Handbook 2018; 5th ed.: 374-75.
- Steen IL, Roland PDH. Bytte legemidler – ekvipotens. Utposten 2023; 7: 30-1.
- Hughes JC, Cassagnol M. StatPearls - Eplerenone. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ (Sist oppdatert: 1. mai 2023).
- RELIS database 2019; spm.nr. 5641, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Giverhaug T. Farmakologisk behandling av hjertesvikt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(1): 26–30.