Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Protonpumpehemmer og dobbel platehemming hos eldre



Fråga: Er det noen nedre aldersgrense for bruk av protonpumpehemmer (PPI) ved dobbel platehemming (DAPT), i form av acetylsalisylsyre (ASA) og klopidogrel?

Sammanfattning: Pasienter over 65 år kan vurderes for vedlikeholdsdose av PPI i inntil åtte uker, ifølge STOPP-kriteriene, men her må individuelle forhold som komorbiditet og grad av skrøpelighet vurderes i hvert enkelt tilfelle. Eldre anbefales generelt å unngå ASA og klopidogrel i kombinasjon grunnet økt blødningsrisiko, og dobbel platehemming anbefales kun ved innsatt koronarstent de siste 12 månedene, akutt koronarsyndrom eller høygradig, symptomgivende karotisstenose. Også her må en skjønnsmessig, individuell vurdering av blødningsrisiko ligge til grunn for eventuell samtidig behandling med PPI. Laveste dose PPI vil være tilstrekkelig profylakse mot GI-blødning. Det må legges en plan for å avslutte PPI samtidig som platehemmingen avsluttes.

Svar: Ifølge screeningverktøy for forskrivning av legemidler til eldre kan det være indisert med platehemmer (ASA (Albyl-E)) og/eller klopidogrel (Plavix) ved kjent koronar og cerebral karsykdom (1). STOPP v.3 (Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre) gjelder for eldre over eller lik 65 år. Der angis det at langtidsbehandling med ASA over 100 mg daglig gir økt blødningsrisiko og at økt effekt ikke dokumentert. Kombinasjon av ASA og klopidogrel ved samtidig økt blødningsrisiko, slik som ved alvorlig hypertensjon, blødningsforstyrrelser og nylig gjennomgått alvorlig spontanblødning, angis med høy blødningsrisiko og at kombinasjonen dermed bør unngås (2).

ASA og klopidogrel som sekundær slagforebygging (over fire uker), bør unngås, med mindre pasienten har fått innsatt koronarstent de siste 12 månedene, har akutt koronarsyndrom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon) eller har høygradig, symptomgivende karotisstenose. Tilleggseffekt av DAPT sammenlignet med klopidogrel monoterapi er ikke dokumentert. Vi har ikke funnet angitt noen nedre aldersgrense for bruk av PPI, men PPI i full terapeutisk dose lenger enn åtte uker ved ukomplisert ulcussykdom eller erosiv refluksøsofagitt er ikke anbefalt. Dosereduksjon eller kortere behandlingsvarighet er indisert (2). Dermed kan dette forstås som at pasienter over 65 år kan vurderes for vedlikeholdsdose av PPI i inntil åtte uker. I europeiske retningslinjer har vi ikke funnet noen råd vedrørende nedre aldersgrense for bruk av PPI ved dobbel platehemming (3). Individuelle forhold som komorbiditet og grad av skrøpelighet må vurderes.

KUPP-kampanjen om riktigere bruk av PPI anbefaler at forskrivning av profylaktisk PPI bør vurderes på individuelt nivå. Kunnskapsgrunnlaget for de internasjonale retningslinjene er ikke entydige når det gjelder forskrivning av profylaktisk PPI til alle på dobbel platehemming. Rutinemessig PPI ved DAPT vil føre til mange tilfeller av PPI-avhengighet, i form av rebound hypersekresjon. Risikoen for blødning ved DAPT uten PPI er antakelig liten dersom pasienten er under 70 år, ikke har gastrointestinal (GI)-blødning i sykehistorien, ikke bruker antikoagulanter, glukokortikoidier eller NSAID og ikke har aktiv Helicobacter (H.)-pylori-infeksjon (4).

I praksis vil mange ha indikasjon for PPI ved bruk av DAPT på grunn av annen blødningsrisiko (alder, andre legemidler). Laveste dose PPI vil være tilstrekkelig profylakse mot GI-blødning. Pasienten må informeres om faren for PPI-avhengighet / rebound syreproblematikk ved PPI-bruk etter få uker, og særlig ved bruk over 4-8 uker. Det må legges en plan for å avslutte PPI samtidig som platehemmingen avsluttes. Pasienten må informeres om at plagsomme GI-symptomer kan forventes ved seponering av PPI (4).

Risiko ved dobbel platehemming anses som lavere i dag enn for 15-20 år siden, siden H. pylori er stadig sjeldnere og pasientene generelt er friskere. Derfor vil vurderingen om når PPI er indisert i større grad omhandle tidligere ulcus/blødning og allmenntilstand/polyfarmasi. Det er derfor rimelig å tenke at PPI ikke skal gis til alle uten en individuell vurdering i forkant (4, 5).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok. G24.1.1 START. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2024).
  2. Norsk legemiddelhåndbok. G24.1.2 STOPP. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2024).
  3. European Society of Cardiology. Trial does not support clopidogrel monotherapy one-month after acute coronary syndromes. ESC Congress 2021. https://www.escardio.org/ (Publisert: 30. august 2021).
  4. KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av PPI. https://relis.no/kampanjer-arkiv/ (Publisert: mai 2024).
  5. Kamboj AK, Patel DA et al. Long-Term Proton Pump Inhibitor Use: Review of Indications and Special Considerations. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024; 22(7): 1373-6.