Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vitamin B tilskudd til pasienter med homocystinuri



Fråga: En voksen pasient med homocystinuri og trombosetendens bruker warfarin tabletter (Marevan) og 300 mg pyridoksin (vitamin B6; Benadon tabletter) x1 og 5 mg folsyre x1. Finnes det retningslinjer eller litteratur rundt pyridoksintilskudd til pasienter med homocystinuri?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet nasjonale faglige retningslinjer for behandling av homocystinuri. Pyridoksin er det viktigste behandlingsprinsippet ved homocystinuri, hos pasienter som responderer på slik behandling. Hos pasienter som responderer fullt på pyridoksin kan man oppnå tilfredsstillende effekt på total homocysteinkonsentrasjon med pyridoksin alene. Noen pasienter responderer kun delvis, og må da kanskje ha tilleggsbehandling med betain, vitamin B12 og folat. Hos de som ikke responderer på pyridoksin bør ikke dette utgjøre en del av behandlingen, og diettbehandling blir desto viktigere. Høye doser pyridoksin er assosiert med perifer nevropati, og pasienten må derfor monitoreres nøye for symptomer på dette. Det anbefales at oppfølging av disse pasientene gjøres i spesialisthelsetjenesten.

Svar: Vi har ikke funnet nasjonale faglige retningslinjer for behandling av homocystinuri. Ved søk i medisinske oppslagsverk og litteratur har vi likevel funnet noen anbefalinger for behandling (1-5).

Homocystinuri refererer til en gruppe sjeldne autosomale recessive forstyrrelser i homocysteinmetabolismen karakterisert ved alvorlige økninger i plasma- og urinkonsentrasjoner av homocystein. Kliniske manifestasjoner av homocystinuri inkluderer blant annet feilstilling av linsen (ectopia lentis), skjelettforandringer, nevrokognitive symptomer og tromboemboliske tendenser (2-6).

Omdanningen av homocystein til andre aminosyrer er avhengig av tilstrekkelig vitamin B og enzymer som omdanner homocystein (2, 3). Homocystein metaboliseres via en av to veier: transulfurering eller remetylering. Transsulfureringen av homocystein til cystein katalyseres av cystationin beta-syntase (CBS), en prosess som krever pyridoksin som en kofaktor. Remetylering av homocystein produserer metionin. Denne reaksjonen katalyseres enten av metioninsyntase eller av betain-homocystein-metyltransferase. Kobalamin (vitamin B12) er forløperen til metylkobalamin, som er kofaktoren for metioninsyntase (2).

Den mest utbredte arvelige lidelsen av homocysteinmetabolisme er klassisk homocystinuri forårsaket av mangel på det pyridoksinavhengige enzymet cystation betasyntase (CBS), som omdanner homocystein til cystationin (5).

I dag er homocystinuri inkludert i nyfødtscreeningen som alle nyfødte i Norge får tilbud om. Målet med behandling er å redusere plasmanivået av totalt homocystein i størst mulig grad og samtidig sikre tilstrekkelig ernæring til utvikling og vekst (1, 3). Nåværende strategier for å senke cellulære og plasma homocysteinnivåer inkluderer behandling med pyridoksin, betain, folat- og kobalamin og diettbegrensning av proteinrik mat (spesielt metionin). Både diettbehandlingen med redusert mengde naturlig protein og medisineringen er livsvarig behandling (2-6).

Omtrent 50% av pasientene med homocystinuri responderer delvis eller helt på høydose pyridoksin (3, 5, 6). Hos enkelte pasienter er det mulig å kontrollere homocysteinnivåene med pyridoksin, og behandlingen vil da være livslang (3, 6, 7). Hos pasienter som responderer fullt på pyridoksin kan man oppnå tilfredsstillende effekt på total homocysteinkonsentrasjoner med pyridoksin alene, og da typisk med pyridoksindoser på 300-900 mg/dag ved behandling av voksne. Noen pasienter responderer kun delvis, og må da kanskje ha tilleggsbehandling med betain og eventuelt kobolamin og folat. Hos de som ikke responderer på pyridoksin bør ikke det være en del av behandlingen og diettbehandling blir desto viktigere (5, 6).

Generelt er målet å holde homocysteinkonsentrasjonen i plasma så nært opptil til normal (Referanseområde: 0-49 år 5-15 mikromol/L, 50-69 år 5-17 mikromol/L og over 70 år 5-20 mikromol/L) som mulig (8). Hos pasienter som reagerer fullt ut på pyridoksin, kan standarddoser føre til totalt homocysteinnivå under 50 mikromol/L. Noen pasienter som er delvis responsive på pyridoksin kan være i stand til å oppnå totalt homocysteinnivå under 50 mikromol/L hvis de også er på en lav-metionin diett, men for andre er dette ikke et realistisk mål (3). Hos pasienter som ikke reagerer på pyridoksin, tyder historiske data på at gode resultater kan oppnås hvis total homocysteinkonsentrasjon er på omtrent 120 mikromol/L. Morris og medforfattere anbefaler i sine retningslinjer å holde total homocysteinkonsentrasjon under 100 mikromol/L (3).

Høye doser pyridoksin er assosiert med perifer nevropati. Det er derfor viktig å monitorere totalt homocystein og symptomer på perifer nevropati. Gerrard og medforfattere anbefaler at forskriving og oppfølging gjøres i spesialisthelsetjenesten (5).

Pyridoksin 300 mg tabletter er ikke markedsført i Norge, men kan forskrives på godkjenningsfritak. DMP har organisert dette området for å muliggjøre enklere bruk av godkjenningsfritak, slik at de fleste legemidler uten norsk godkjenning kan ekspederes direkte fra apotek (notifiseres) uten søknad om forhåndsgodkjenning til DMP (9). Benadon enterotabletter 300 mg er blant disse legemidlene hvor søknad kan vurderes av apotek (10).

Forhøyede homocysteinnivåer har vært assosiert med økt risiko for kardiovaskulær og cerebrovaskulær sykdom. I motsetning til for andre risikofaktorer, som hypertensjon, hyperkolesterolemi, røyking og diabetes, har det ikke blitt vist at senkning av homocystein forhindrer kardiovaskulære hendelser (2). Ved akutt alvorlig sykdom med risiko for blodpropp anbefales det å gi acetylsalisylsyre (1).

Referenser:
  1. Oslo universitetssykehus. Homocysteinuri (HCY). https://www.oslo-universitetssykehus.no/behandlinger/homocysteinuri-hcy/ (Søk: 26. mars 2025).
  2. Rosenson RS., Smith C et al. Overview of homocysteine. Version 54.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. januar 2025).
  3. Morris AA, Kožich V et al. Guidelines for the diagnosis and management of cystathionine beta-synthase deficiency. J Inherit Metab Dis. 2017; 40: 49-74.
  4. Kumar T, Sharma GS, Singh LR. Homocystinuria: Therapeutic approach. Clin Chim Acta. 2016 Jul 1;458:55-62. doi: 10.1016/j.cca.2016.04.002. Epub 2016 Apr 6. PMID: 27059523.
  5. Gerrard A, Dawson C. Homocystinuria diagnosis and management: it is not all classical. J Clin Pathol. 2022 Sep 19:jclinpath-2021-208029. doi: 10.1136/jcp-2021-208029. Epub ahead of print. PMID: 36123115.
  6. Morris AAM, Sokolová J et al; E‐HOD Consortium. Cystathionine β-Synthase Deficiency in the E-HOD Registry-Part II: Dietary and Pharmacological Treatment. J Inherit Metab Dis. 2025; 48: e12844.
  7. National Health Services (NHS). Homocystinuria. https://www.nhs.uk/conditions/homocystinuria/ (Sist oppdatert: 19. mai 2022).
  8. Furst. P-Homocystein. https://www.furst.no/analyse-og-klinikk/alfabetisk-analyseliste/homocystein/ (Søk: 28. mars 2025).
  9. Direktoratet for medisinske produkter. Hvilke legemidler kan notifiseres – og hvilke må vurderes av DMP før utlevering? https://www.dmp.no/godkjenningsfritak/ (Sist oppdatert: 1. september 2023).
  10. Felleskatalogen. Legemidler på godkjenningsfritak. https://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 28. mars 2025).