Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Modic Type 1 og antibiotikabehandling



Fråga: En pasient i 30-årene med Modic type 1 (MR-verifisert) lurer på om bruk av amoksicillin+klavulansyre+penicillin (Augmentin) i tre måneder kan ha kurativ effekt. I en dansk studie fra 2013 ble det sett effekt av antibiotika hos pasienter med Modic type 1 (1), men dette ble tilbakevist i en norsk studie (2). Konklusjonen i den norske studien har skapt debatt (3). I et senere skriv fra forfatterne av den norske studien konkluderes det med at det ikke er tilbakevist effekt i subgruppen alder under 40 år (4). Er det reelt med kurativ effekt av antibiotika i subgruppen under 40 år?

Sammanfattning: Både den danske og den norske studien innehar en rekke svakheter og man kan verken bekrefte eller avkrefte at antibiotika har en plass i behandlingen av pasienter med Modic type 1. Nytten av behandlingen er ikke kjent og betegnes som eksperimentell.

Svar: Modic-forandringer
Bråten, som er førsteforfatter på den norske studien (2) uttaler til Norsk Helseinformatikk at Modic-forandringer ikke er en diagnose, men et MR-funn. Videre angis at forandringene ikke er farlige, men kan være årsak til smerter i korsryggen. Modic-forandringene blir som regel delt inn i tre grupper etter hvordan de ser ut på MR-undersøkelsen. Type 1 er forandringer som på MR ser ut som væske og ødem, type 2 ser på MR ut som fettforandringer mellom virvlene, mens type 3 er mer sjelden og vises som arrdannelse eller sklerotiske forandringer. Det er ingen studier som sikkert har vist at det er ulike årsaker til de ulike typer Modic-forandring. Det foreligger ulike teorier om årsaken til Modic-forandringer og at det kan være en sammenheng mellom type og årsak (5).

For den enkelte pasient er det vanskelig å si helt sikkert at ryggplagene man har henger sammen med Modic-forandringer, men det å ha Modic-forandringer ser ut til å være assosiert med å ha ryggsmerter (5).

Forskere har i dag tre ulike teorier om hva som er årsaken til Modic-forandringer (5):

- Teori 1 er mekanisk årsak.

- Teori 2 kom tidlig på 2000-tallet og omhandler at dette er relatert til infeksjon, og at infeksjonene sitter i skiven som har Modic-forandringer. Om det oppstår en skade i ryggskiven, og bakterier vi vanligvis ikke finner der, plutselig får tilgang kan disse bakteriene begynne å produsere avfallsstoffer som kan sive ut. Infeksjonen i skiven skaper en betennelsesreaksjon som sprer seg til beinet.

- Teori 3 handler om at det er en autoimmun årsak.

Det er lite sikker dokumentasjon på at det er noen spesielle råd som fungerer for Modic. Per i dag har vi ingen holdepunkter for å si at dette skal ha annen behandling enn de som ikke har Modic. Som i mange andre tilfeller, er også fysisk aktivitet et av de fremste rådene ved korsryggsmerter (5).


Studiene
Både den danske og den norske studien innehar en rekke svakheter og man kan verken bekrefte eller avkrefte at antibiotika har en plass i behandlingen av pasienter med Modic type 1 (1, 2). Dette bekreftes også av en systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse av nyere dato (7).

Den norske studien hadde som hensikt å replikere resultatene til den danske studien (2). Dette har blitt kritisert av blant annet førsteforfatter av den danske studien, som blant annet driver Modicklinikken, en privatklinikk hvor det gis antibiotika til Modic-pasienter (6). Studiene har forskjeller slik som type antibiotikum, inkludering av pasienter (Modic type 1 versus Modyc type 1+2), måling av median versus gjennomsnittlig Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), og RMDQ-score på 0-23 versus 0-24 (1, 2).

Den danske studien (1)
Den danske studien er en dobbelt blindet, randomisert, kontrollert studie som inkluderer 162 pasienter med korsryggssmerter i mer enn seks måneders varighet oppstått etter tidligere skiveprolaps og som også hadde benødem påvist som Modic type 1-forandringer i ryggvirvlene ved siden av forrige herniering (1).

Randomiseringen delte pasienten i fire grupper: gruppe A (n=45) med en tablett Bioclavid (amoksicillin+ klavulansyre (500 mg/125 mg)), B (n=36) en placebotablett, C (n=45) to Bioclavid tabletter og D (n=36) to placebotabletter hver åttende time i 100 dager (1).

Et av primærendepunktene som pasientene ble målt på var RMDQ, et sykdomsspesifikt funksjonshemmingsspørreskjema der pasienten svarer på 23 ja/nei-spørsmål. Skalabredden går fra 0 til 23, der høye skårer er dårligst funksjonsnivå. Median RMDQ i antibiotikagruppen var målt til å være 15,0 som utgangsverdi og 7,0 etter ett års oppfølging. I placebogruppen var utgangs RMDQ målt til å være 15,0 og etter ett års oppfølging i placebogruppen målt til å være 14,0 (1).

Forfatterne konkluderer med at behandling med antibiotika var signifikant mer effektiv for denne gruppen enn placebo i alle primær- og sekundærendepunkt (1).

Den norske studien, Antibiotic In Modic changes (AIM-studien) (2)
Den norske studien er en dobbeltblindet, randomisert, parallellgruppe, placebokontrollert, multisenter studie som inkluderer 180 pasienter med kronisk korsryggsmerter med type 1 (n=118) eller type 2 (n=62) Modic-forandringer. Pasientene fikk tre måneders behandling med enten 750 mg amoksicillin eller placebo tre ganger daglig. Primærendepunktet i denne studien var også RMDQ ett år etter oppstart behandling, men denne verdien varierte fra 0 til 24. Relevant klinisk forskjellen mellom gruppene var predefinert som gjennomsnittlig RMDQ-score på minst 4 (2).

I den norske studien fra oktober 2019 var gjennomsnittlig RMDQ i antibiotikagruppen (inkluderte både type 1 og type 2 Modic endringer) 12,7 som utgangsverdi og 9,0 etter ett års oppfølging. I placebogruppen var gjennomsnittlig utgangsverdi for RMDQ på 12,8 og etter ett års oppfølging var den 10,7. Altså en forskjell i reduksjon på 1,6 RMDQ (konfidensintervall (KI) 95% -3,1-0) mellom behandlings- og placebogruppen (2).

Det spesifiseres innledningsvis at det er oppdaget en feil i den norske studien. Det er en feil i tabell S6 i tilleggsvedlegget, som beskriver post hoc-analyser. I den beskrivende delen av Modic type 1 -endringer var noen tall for amoksicillin- og placebogruppene etter 12 måneder feilaktig byttet om. Et korrigert vedlegg ble trolig publisert februar 2020, uten at dette spesifiseres. Forfatteren forsvarer disse feilene i en kommentar i BMJ, og oppgir at dette ikke påvirker resultatet (kommentarfelt) (2).

I tabell s6 ser man at gjennomsnittlig RMDQ i antibiotikagruppen (inkluderte kun Modic type 1-forandringer) er 12,9 som utgangsverdi og 8,2 etter ett års oppfølging. Reduksjonen i RMDQ i antibiotikagruppen synes dermed å være 4,7. I placebogruppen var gjennomsnittlig utgangsverdi for RMDQ på 12,3 og etter ett års oppfølging var den 10,3, med en reduksjon i RMDQ på 2 (2).

Forfatterne av den norske studien konkluderer med at behandling med amoksicillin i tre måneder til aktuell pasientgruppe ikke ga klinisk relevant fordel sammenlignet med placebo. Sekundære analyser og sensitivitetsanalyser støtter disse funnene. Resultatene støtter derfor ikke bruk av antibiotika hos aktuell pasientgruppe (2).

Til pasienter under 40 år
Tilsvarende som i hovedresultatene i AIM-studien fant forfatterne ingen klinisk betydningsfull effekt av antibiotika blant ni undergrupper. Resultatet blant yngre pasienter (<40 år) var et grensetilfelle, med en forskjell i RMDQ-poeng mellom antibiotika og placebo akkurat på det nivået som var satt som minste vesentlige (detekterbare) forskjell i studien. Slike verdier i grenseland kan oppstå både dersom det foreligger en reell effekt i denne gruppen, eller som et tilfeldig funn fordi man har sett på mange undergrupper. Det vil derfor være behov for å bekrefte dette funnet i nye studier før man kan si noe mer sikkert om pasienter med korsryggsmerter og Modic-forandringer hos pasienter yngre enn 40 år har effekt av behandling med antibiotika (4).

Referenser:
  1. Albert HB, Sorensen JS et al. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 2013; 22(4): 697-707.
  2. Bråten LCH, Rolfsen MP et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ. 2019; 367: l5654.
  3. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial – Responses. https://www.bmj.com/ (Lest: 27. mars 2025).
  4. Bråten LCH. Sammendrag av analyser av undergrupper i AIM-studien (Antibiotic In Modic changes). https://www.oslo-universitetssykehus.no/ (Lest 27. mars 2025)
  5. Norsk Helseinformatikk. Modic-forandringer og smerter i korsryggen: Hva bør du gjøre? https://nhi.no/ (Publisert: 24. april 2024).
  6. DagensMedisin. Strid om antibiotika for kroniske ryggplager. https://www.dagensmedisin.no/ (Publisert 24.01.2020)
  7. Wong AYL, Mallow GM. The efficacy and safety of oral antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes: A systematic review and meta-analysis. JOR Spine. 2023; 7 (1): e1281.