Er esomeprazol mer effektiv enn pantoprazol?
Fråga: Er esomeprazol (Nexium) mer effektiv til hemming av syresekresjon enn pantoprazol (Somac)?
Sammanfattning: Alle de fire protonpumpehemmerne som markedsføres i Norge har tilnærmet samme virkningsmekanisme, men enkelte farmakokinetiske forskjeller. Vi har ikke funnet studier som viser forskjell i effekt mellom esomeprazol og pantoprazol, men det er potensforskjeller mellom legemidlene. Det er grunn til å anta at potensforskjellen kan føre til at en pasient som bytter fra pantoprazol 40 mg til esomeprazol 40 mg vil kunne oppleve bedre effekt fordi dosen PPI i realiteten blir høyere.
Svar: Esomeprazol og pantoprazol tilhører legemiddelgruppen protonpumpehemmere (PPI), og hemmer H+/K+ -ATPase i parietalcellene, som er det siste leddet i produksjon av saltsyre. PPI gir symptomlindring og påskynder tilheling ved ulcussykdom og gastroøsofageal reflukssykdom, også når sykdommen ikke har hatt effekt ved bruk av H2-antagonister. Blant PPI markedsført i Norge finner vi også omeprazol og lansoprazol (1, 2).
De fire PPI som markedsføres i Norge, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol og esomeprazol, har tilnærmet samme virkningsmekanisme, men enkelte farmakokinetiske forskjeller (3, 4). Laveste effektive dose kan forsøkes som vedlikeholdsbehandling (3, 5), selv om det i klinisk bruk ved reflukssykdom hos voksne synes som om «standarddosene» omeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg og esomeprazol 20 mg er nokså likeverdige. Preparatene er markedsført med vedlikeholdsdoser på omeprazol 10-40 mg, lansoprazol 15 mg, pantoprazol 20 mg og esomeprazol 20 mg (1).
Omeprazol er et racemat, som består av to enantiomerer. 50% s-omeorazol og 50% r-omeprazol ved inntak. Esomeprazol inneholder bare enantiomeren s-omeprazol. Begge enantiomerene er prodrugs som omdannes til det aktive, akirale produktet sulfenamid, og de har dermed samme virkning farmakodynamisk (6). Mer langsom omdanning av s-omeprazol utgjør en forskjell i de to enantiomerenes farmakokinetikk, og gir en større eksponering for s-omeprazol i doseringsintervallet enn for r-omeprazol. Dette medfører at det dannes mer sulfenamid fra s-omeprazol enn fra r-omeprazol, og dermed har s-omeprazol mer effekt pr mg (høyere potens). På grunn av spesifikk binding (irreversibel) av PPI til protonpumpene i parietalcellene, samsvarer ikke eliminasjonshalveringstiden med den mye lengre virkningstiden (hemming av syresekresjon) (7-8).
Det er viktig å huske at de ulike PPI har ulik potens, slik at dette ikke misforstås av pasientene eller det ikke er tatt høyde for ulik potens når man vurderer legemidlets effektivitet. Potens kan rangeres som følger for de ulike PPI: esomeprazol > lansoprazol > omeprazol og pantoprazol.
Ved oppdatert litteratursøk har vi ikke funnet studier som viser vesentlig forskjell i effekt eller tolerabilitet for esomeprazol versus omeprazol eller mellom ekvivalente doser esomeprazol og pantoprazol mot syresekresjon. Siden omeprazol kom først på markedet er de fleste sammenlignende studiene gjort mellom omeprazol og pantoprazol, og dette må vi ha i bakhodet når vi sammenligner effekten av esomeprazol og pantoprazol. Esomeprazol 20 (-30) mg kan antas å være doseekvivalent med pantoprazol 40 mg. Følgelig vil en pasient som bytter fra pantoprazol 40 mg til esomeprazol 40 mg kunne oppleve bedre effekt fordi dosen PPI da blir høyere.
Pantoprazol er en svakere hemmer av CYP2C19 enn andre PPI. Dette kan være en grunn til å velge pantoprazol ved samtidig bruk av for eksempel klopidogrel (Plavix). Samtidig bruk av PPI og klopidogrel, kan gi nedsatt konsentrasjon av klopidogrels aktive metabolitt ved å hemme omdanningen av klopidogrel til aktiv metabolitt via CYP2C19. Det gir nedsatt antitrombotisk effekt av klopidogrel, og dermed "redusert blødningsrisiko" og altså redusert effekt av igangsatt behandling med antikoagulasjon (1).
Referenser:- KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av PPI. https://relis.no/kampanjer-arkiv/ (Publisert: mai 2024)
- Felleskatalogen. ATC-register, Protonpumpehemmere. https://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 21. mars 2025).
- RELIS database 2024; spm.nr. 17836, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140 (16): 1624-6.
- Hatlebakk JG, Emken EKG et al. Riktig bruk av protonpumpehemmere ved reflukssykdom. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 43-6.
- Kromer W. Relative efficacies of gastric proton-pump inhibitors on a miligram basis: Desired and undesired SH reactions. Impact of chirality. Scand Gastroenterol 2001; 234: 3-9.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Nexium, Losec MUPS, Somac. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 21. mars 2025).