Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hårtap av botulinumtoksin, eventuelt CGRP-hemmer



Fråga: En ung kvinnelig pasient beskriver generalisert hårtap (alopesi) på hodet som startet omtrent 3-4 uker etter botulinumtoksin A (Botox)-behandling mot migrene. Injeksjonen er nå satt for 10 uker siden. Ingen reaksjon spesielt rundt injeksjonsområdene, men de siste dagene har hun hatt kløe i hodebunn. Kan hårtapet relatertes til botulinumtoksininjeksjonene? Det finnes enkelte kasuistikker som beskriver hårtap av botulinumtoksin, men kvaliteten på dokumentasjonen er ikke vurdert nærmere. Tidligere har pasienten vært behandlet med CGRP-hemmer, med siste injeksjon for et halvt år siden. CGRP-hemming kan gi hårtap, men hårtapet startet altså lenge etter avsluttet behandling.

Sammanfattning: Legemiddelindusert hårtap oppstår vanligvis 2-4 måneder etter oppstart med legemidlet på grunn av endret balanse mellom hår i vekst og hvilefase. Basert på pasientens behandlingshistorie, legemidlenes kjente/mistenkte bivirkninger og tidsaspektet er det vanskelig å avgjøre om hårtapet eventuelt er en sen reaksjon relatert til CGRP-hemmer eller en tidlig reaksjon relatert til botulinumtoksin A. Det må samtidig vurderes om hårtapet kan ha andre årsaker. I omtrent hvert tredje tilfelle finner man ingen klar årsak til hårtapet.

Svar: Legemiddelindusert hårtap karakteriseres ved at det som regel er diffust, medfører ikke arr og er reversibelt når legemidlet seponeres. Det er mange legemidler som kan gi telogent hårtap (telogent effluvium), og hårtapet oppstår da vanligvis 2-4 måneder etter oppstart med legemidlet. For å kunne vurdere en eventuell årsakssammenheng, må derfor endringer i medisinering de siste månedene kartlegges. Samtidig er det viktig å utelukke andre årsaker til hårtapet. Telogent effluvium kan også utløses av mange former for fysisk eller psykisk stress, for eksempel alvorlig sykdom, slankekurer eller fødsel (1).

Hårtap er ikke angitt som en kjent bivirkning av behandling med botulinumtoksin A i den godkjente norske preparatomtalen (SPC), men rapporter om alopesi etter behandling med botulinumtoksin A er mottatt etter markedsføring av legemiddelet. Kløe og utslett er kjente bivirkninger av botulinumtoksin A (2). For CGRP-hemmere er hårtap angitt som en kjent bivirkning i SPC. Frekvensen av bivirkningen er ukjent siden bivirkningen først ble fanget opp etter vurdering av rapporter etter markedsføring av legemidlet (3, 4).

En studie av amerikanske bivirkningsrapporter fra både pasienter og helsepersonell viste at alopesi var vesentlig hyppigere rapportert for CGRP-hemmere enn for botulinumtoksin A i det totale materialet, men forskjellen var betydelig mindre når indikasjonen for behandling var begrenset til migrene, migreneprofylakse eller hodepine (5). Det kan ikke utelukkes at rapporteringsmønsteret er påvirket av at botulinumtoksin A først ble markedsført i 1989 i USA, mens de første CGRP-hemmerne ble markedsført i 2018.

Det er fremsatt ulike teorier for hvordan både botulinumtoksin A og CGRP-hemmere kan påvirke hårfollikler, men ingen av disse mekanismene er sikkert etablert (5, 6). Botulinumtoksin A er også foreslått som behandling av kvinnelig og mannlig hårtap (androgenetisk alopesi) og det er publisert flere studier, av relativt lav kvalitet, med positive resultater (6).

Hårtap er relativt vanlig i befolkningen. For kvinner vil for eksempel mer enn en tredjedel oppleve betydelig hårtap i løpet av livet. Når den normale balansen mellom hår i vekst og hvilefase forrykkes, fører dette til økt håravfall 2-4 måneder senere. Hvis legemiddelindusert hårtap mistenkes, bør det aktuelle legemidlet seponeres i minst tre måneder for å kunne vurdere om tilstanden bedres. For pasienten vil håravfallet normalt vedvare i 2-3 måneder etter seponering av legemidlet før stabilisering og gjenvekst av hår opptrer. Vesentlig kosmetisk bedring ses normalt innen 6-12 måneder. I omtrent hvert tredje tilfelle finner man ingen årsak (1).

Årsakssammenheng mellom legemiddel og bivirkning kan være krevende å fastslå. Følgende spørsmål kan benyttes for å vurdere om det er en årsakssammenheng mellom et legemiddel og opplevd hårtap (1):

* Diffust hårtap uten arr?
* Hårtap oppstått 2-4 måneder etter start av legemiddel?
* Bedring etter seponering?
* Tilbakefall ved eventuell reeksponering?
* Kjent bivirkning ifølge preparatomtale, databaser eller artikler?

* Er andre mulige årsaker utelukket?

Referenser:
  1. Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. https://relis.no/artikler/28921 (Publisert: 8. desember 2014).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Botox. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. april 2024).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Aimovig. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. januar 2025).
  4. Bakkebø T, Jahnsen JA. Nye migrenemiddel og biverknader. Nor Farmaceut Tidsskr 2021; 129(2): 25-6. https://relis.no/artikler/28104/
  5. Woods RH. Alopecia signals associated with calcitonin gene-related peptide inhibitors in the treatment or prophylaxis of migraine: A pharmacovigilance study. Pharmacotherapy 2022; 42(10): 758-67.
  6. Hussein RS, Dayel SB et al. Botulinum Toxin A for Hair Loss Treatment: A Systematic Review of Efficacy, Safety, and Future Directions. JPRAS Open 2023; 38: 296-304.