Langtidsbehandling med valaciklovir
Fråga: En pasient har stått på profylaktisk antiviral behandling med valaciklovir (Valtrex) tabletter 500 mg x1 i lengre perioder gjennom de siste åtte årene på grunn av residiverende genital herpes. Ved seponeringsforsøk, kommer symptomene tilbake etter få uker og behandling startes opp igjen. Er dette å anse som trygt, eller burde hun over på annen profylaktisk behandling?
Sammanfattning: Aciklovir og valaciklovir brukes som peroral antiviral suppresjonsbehandling ved hyppig residiverende utbrudd av HSV, og begge virkestoff kan forsøkes. Det finnes ingen annen farmakologisk profylaktisk behandling/suppresjonsbehandling. Til tross for et stort forbruk av aciklovir/valaciklovir og noen ganger langtidsbehandling, er forekomsten av behandlingssvikt på grunn av resistens svært lav blant immunkompetente pasienter. Tross uvisshet rundt sikkerhet ved langvarig bruk velger mange å kontinuere langvarig behandling på grunn av relativt få og milde bivirkninger til antivirale legemidler og nytten av behandlingen. Behovet for pågående suppresjonsbehandling bør uansett vurderes regelmessig, minst en gang årlig.
Svar: Infeksjon med herpes simplex-virus (HSV) gir en livslang bærertilstand. Mange pasienter får periodisk reaktivering av latent virus, et såkalt residiv. Det gir et utbrudd med symptomer eller et utbrudd med kun asymptomatisk virusutskillelse (1).
Omtrent halvparten av de som får en symptomatisk primær genital herpesinfeksjon vil få residiv, og HSV-2 residiverer oftere enn HSV-1. Ved residivutbrudd er ofte sykdomsforløpet mildere og kortere, og det er sjeldnere allmennsymptomer, enn ved primærutbrudd. Generelt gir genitale HSV-1-infeksjoner et mildere forløp enn genitale HSV-2-infeksjoner (1).
Både aciklovir og valaciklovir brukes som peroral antiviral behandling ved genital herpes. Virkestoffene er like effektive mot HSV, men doseringsfrekvensen er ulik. Valaciklovir har en lavere doseringsfrekvens enn aciklovir, på grunn av lengre halveringstid, noe som kan øke etterlevelsen (1). Latent virus påvirkes ikke av antivirale legemidler (2).
Residiverende utbrudd
De fleste residivutbrudd er selvbegrensende og gir ofte lettere symptomer, uten behov for antiviral behandling. Antiviral behandling anbefales ved plagsomme utbrudd, og behandlingen bør startes så snart som mulig etter symptomdebut, helst i prodromalstadiet (1, 2). Antiviral behandling som startes innen 24 timer etter symptomdebut reduserer tiden til symptomlindring, sårheling og virusutskillelse med en til to dager (2).
Suppresjonsbehandling (langtidsbehandling)
Ved smertefulle og hyppige residiv kan kontinuerlig suppresjonsbehandling med perorale antivirale legemidler over lengre tid vurderes. Hvilken residivfrekvens som gjør det aktuelt å starte kontinuerlig suppresjonsbehandling må vurderes individuelt (2, 3). I tillegg vil alvorligheten av symptomene og bekymring for å smitte seksualpartner påvirke avgjørelsen (3). Oppslagsverket UpToDate foreslår på generelt grunnlag kontinuerlig suppresjonsbehandling til de med alvorlige eller hyppige residiv, definert som mer enn seks episoder per år (3).
For pasienter med mindre hyppige residiv eller moderate symptomer, spesielt de som ikke er seksuelt aktive, er det aktuelt med episodisk behandling av residiverende utbrudd fremfor suppresjonsbehandling. Ved episodisk behandling er det spesielt viktig at pasienten er godt informert om når behandlingen bør startes (1-3).
Det er begrenset med data om den optimale behandlingsstrategien, og pasientens preferanser bør tas med i beslutningen (3). Alle pasienter, uansett hyppighet av residivutbrudd, vil sannsynligvis oppleve en betydelig reduksjon i residivfrekvens under kontinuerlig suppresjonbehandling, likevel vil de fleste fortsatt ha sporadiske symptomatiske tilbakefall (1, 2).
Anbefalt dosering ved suppresjonsbehandling er valaciklovir 500 mg x1 ved mindre enn ti residiv i året. Om pasienten likevel får residiv kan døgndose fordeles på to daglig doser, eller døgndosen kan økes ved behov. Ved mer enn ti residiv i året anbefales 1000 mg x1 (eventuelt 500 mg x2) (2-4). Alternativt er følgende dosering anbefalt for aciklovir: 400 mg x2, eventuelt 400 mg x3 ved residiv på dosering to ganger i døgnet (2-4).
Sikkerhet ved langtidsbehandling
En potensiell bekymring med hyppig episodisk behandling eller kontinuerlig og langvarig suppresjonsbehandling er utvikling av valaciklovir- eller aciklovir-resistente HSV. Til tross for et stort forbruk av aciklovir/valaciklovir og noen ganger langtidsbehandling, er forekomsten av behandlingssvikt på grunn av resistens svært lav blant immunkompetente pasienter (1-3).
Det er ikke sett akkumulert toksisitet eller organskade av langtidsbruk, men dosejustering er nødvendig ved alvorlig nyresykdom og kan være nødvendig hos eldre (2). Ifølge det amerikanske Centers for disease control and prevention (CDC) er langtidssikkerhet og effekt dokumentert blant pasienter som får daglig aciklovir og valaciklovir, uten at kilden spesifiserer hvor lang tid som er studert (4). I UpToDate oppgir de i motsetning til dette at det er begrenset med dokumentasjon på langsiktig sikkerhet og effekt ved antiviral behandling. Selv om mange pasienter har stått på kontinuerlig behandling i flere tiår har man ikke i særlig grad dokumentert sikkerheten i studier (3). Tross uvisshet rundt sikkerhet ved langvarig bruk velger mange å kontinuere langvarig behandling på grunn av relativt få og milde bivirkninger til antivirale legemidler og nytten av behandlingen.
Revurdere behandling
Behovet for pågående suppresjonsbehandling bør vurderes regelmessig (3), og minst en gang årlig (2). Et lite antall pasienter vil oppleve redusert tilbakefallsfrekvens sammenlignet med før suppresjonsbehandlingen. Perioden uten antiviral behandling bør inkludere minst to residiv for å få et inntrykk av både frekvensen og alvorlighetsgraden av residivutbruddene. Ifølge Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) anses det trygt og fornuftig å starte behandlingen på nytt hos pasienter som fortsatt har betydelig sykdom (2).
Egenbehandling med ikke-medikamentelle tiltak
Utløsende faktorer som kan fremprovosere både primære og residiverende utbrudd av genital herpes er for eksempel infeksjoner, psykiske belastninger, menstruasjon og mekanisk irritasjon etter samleie (1, 2).
- Fleiner HF. Bandlien CL. Genital herpesinfeksjon hos kvinner. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2023; 2: 26-7.
- Norsk Elektronisk Legehåndbok. Herpes genitalis hos kvinner. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 16. august 2024).
- Albrecht MA. Treatment of genital herpes simplex virus infection. Version 36.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mars 2024).
- U.S. Centers for disease control and prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm (Sist oppdatert: 21. September 2022).