Frågedatum: 2025-06-10

RELIS database 2025; id.nr. 10244, RELIS Midt-Norge

Intervall for dosering av antikoagulantia

Fråga: Spørsmålet gjelder ved dosering av apiksaben (Eliquis) og dabigatran (Pradaxa) x2 daglig. I hjemmetjenesten får flere pasienter apiksaban eller dabigatran med kortere og lengre intervall mellom dosene, for eksempel morgendose klokken 10, og kveldsdose klokken 18 på grunn av logistikk/tidspress. Dette gir faste doseringsintervall på 8 og 16 timer. Fastlege mener det må tilstrebes administrering med 12 timer mellom dosene, mens sykehusfarmasøyt har sagt at minste tidsintervall mellom to doser apiksaban er seks timer. Må apiksaban og dabigatran (Pradaxa) administreres med 12 timers mellomrom eller kan de på fast basis administreres med 6 og 18 timers mellomrom?

Sammanfattning: I utgangspunktet bør både apiksaban og dabigatran tas til omtrent samme tid hver dag og doseringsintervallet bør være så nær 12 timer som mulig. Kortere eller lengre doseringsintervall vil gi henholdsvis relativ over- eller underdosering i en periode av døgnet. Så lenge Cmaks og Cmin er innenfor det terapeutiske vinduet vil dette kunne være akseptabelt, men vurdering av både dose og doseringsintervall bør alltid baseres på en helhetlig klinisk vurdering, inkludert pasientens komorbiditeter og blødnings-/tromboserisiko. Optimal terapeutisk serumkonsentrasjon er ikke etablert for verken apiksaban eller dabigatran. Generelt bør medisinsk behov og risikoreduksjon gå foran praktiske hensyn i slike vurderinger.

Svar: For legemidler som apiksaban og dabigatran, som doseres to ganger daglig, er det viktig at dosene tas til omtrent samme tid hver dag, ideelt med et intervall så nær 12 timer som mulig (1, 2). Årsaken til dette er at et slikt intervall gir minst variasjon i serumkonsentrasjon og effekt av legemiddelet. Kortere doseringsintervall uten dosejustering kan føre til høyere maksimalkonsentrasjon (Cmaks), som er assosiert med økt risiko for doseavhengige bivirkninger som blødning. Ved lengre intervaller vil man få lavere minimumskonsentrasjon (Cmin) og dermed redusert antikoagluerenede effekt og økt risko for tromboemboliske hendelser (terapisvikt). Så lenge Cmaks og Cmin er innenfor det terapeutiske vinduet vil visse avvik i doseringstidspunktet kunne være akseptabelt. Likevel bør vurdering av doseringsintervall alltid baseres på en helhetlig klinisk vurdering, inkludert pasientens komorbiditeter og blødnings-/tromboserisiko.

Pasientens Cmaks og Cmin bør ikke vurderes utelukkende på et teoretisk grunnlag. Det finnes foreslåtte referanseområder for serumkonsentrasjon av både apiksaban og dabigatran for prøver som er tatt rett før neste ordinære tablettinntak (3). For å sikre at pasienten er i ønsket område hele døgnet må det tas prøve rett før både morgen- og kveldsdosen når doseringsintervallet avviker betydelig fra 12 timer. Både apiksaban og dabigatran har Cmaks i størrelsesorden 2-4 timer etter inntak, og en halveringstid på 12-14 timer (1, 2). Den teoretiske over-/underdoseringen ved å forskyve doseringstidspunktet med fire timer er altså relativt lav for en pasient som får optimal døgndose. Optimal terapeutisk serumkonsentrasjon er ikke etablert for verken apiksaban eller dabigatran (3). Dette beskriver håndtering av enkeltavvik fra normal dosering, og skal ikke brukes som grunnlag for en fast endring av doseringsintervall.

At doseringsintervaller er av betydning for antikoagulasjonsmidlene apiksaban og dabigatran fremgår av instruksjonene i pakningsvedleggene. For apiksaban er det angitt at dersom du glemmer å ta en morgendose, skal den tas så snart du husker og den kan tas sammen med kveldsdosen. En glemt kveldsdose kan bare tas i løpet av samme kveld. Man skal derimot ikke ta to doser neste morgen, men i stedet fortsette å følge doseringsplanen to ganger daglig som anbefalt neste dag (1). For dabigatran er det angitt at en glemt dose fortsatt kan tas inntil seks timer før neste foreskrevne dose. Dersom det gjenstår mindre enn seks timer til neste foreskrevne dose, skal en glemt dose utelates. Man skal ikke ta dobbel dose som erstatning for en glemt dose (2).

Vi har ikke funnet kliniske studier med andre doseringsintervall enn det som er angitt i SPC. RELIS kan ikke godkjenne andre doseringsintervaller enn de formelt oppgitte, som er resultat av dokumentasjon i kliniske studier. Tolv timers intervall er ikke nødvendigvis på minuttet, men doseringsintervallet bør tilstrebes å være så nært 12 timer som mulig. Generelt bør medisinsk behov og risikoreduksjon gå foran praktiske hensyn i slike vurderinger.

1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Eliquis. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2025).
2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Pradaxa. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. november 2024).
3. Lundgaard H, Dyrkorn R et al. Tryggere behandling med serumkonsentrasjonsmåling av de nye antikoagulasjonsmidlene? Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136(18): 1556-60.