Seponeringsreaksjoner av mirtazapin
Fråga: En pasient med panikkangst, depresjon, søvnproblemer og traumesymptomer, men ikke PTSD behandlet med venlafaksin 300 mg og mirtazapin (Remeron) 15 mg fikk sterke bivirkninger av mirtazapin. Mirtazapin 15 mg daglig ble trappet ned med en halv tablett (7,5 mg daglig) i fire dager før seponering. Pasienten beskriver sterke seponeringsreaksjoner som panikk, vaktsomhet, lite søvn, hjertebank, svimmelhet og hodepine. Er så sterke seponeringsreaksjoner på så lav dose i samsvar med farmakologien?
Sammanfattning: Seponeringssymptomer som panikkanfall, økt vaktsomhet, søvnvansker, hjertebank, svimmelhet og hodepine etter (rask) seponering av mirtazapin er forenlig med legemidlets farmakologiske virkningsmekanisme og kjente bivirkningsprofil. Sterke seponeringsreaksjoner på nedtrapping av lave doser er uvanlig, men kan ikke utelukkes, særlig etter langvarig bruk. Det bør også vurderes om pasientens symptomer kan være uttrykk for underliggende sykdom eller økt sykdomsbyrde som følge av seponering.
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er det anbefalt at mirtazapin seponeres gradvis etter lengre tids behandling, uten nærmere beskrivelse av hvordan. Det er angitt at de fleste seponeringssymptomene er milde og forbigående. Selv om mirtazapin ikke er vanedannende viser erfaring etter markedsføring at brå seponering etter lengre tids bruk i noen tilfeller kan gi seponeringsreaksjoner. Svimmelhet, agitasjon, angst, hodepine og kvalme er blant de seponeringssymptomene som har vært hyppigst rapportert (1).
De biologiske mekanismene som ligger til grunn for seponeringssyndrom for antidepressiva er ikke fullstendig klarlagt (2). Pasientens symptomer er likevel i tråd med sentralnervøse og autonome reaksjoner som kan oppstå ved abrupt opphør av serotonerg og noradrenerg modulering. Dette gjelder også ved lave doser, spesielt hos sårbare pasientgrupper (eksempelvis eldre) eller etter langvarig eksponering. Slike reaksjoner er rapportert i både klinisk praksis og bivirkningsdatabaser, selv om de ikke alltid er fremhevet i preparatomtalen (1-4). Det bør også vurderes om pasientens symptomer kan være uttrykk for underliggende sykdom eller økt sykdomsbyrde som følge av seponering.
Seponeringsreaksjoner på lave doser antidepressiva er ikke vanlig, og det finnes ofte ikke standardiserte nedtrappingsregimer i slike tilfeller (5).
Behandlingsvarighet i det aktuelle tilfellet er ikke oppgitt. I Norsk Legemiddelhåndbok anbefales det nedtrapping av antidepressiva som er brukt utover tre måneder. Nedtrapping kan likevel også være nødvendig ved kortere tids behandling (2, 4). Generelt foreslås en trinnvis reduksjon hver 14. dag over 4-8 uker, tilpasset tilgjengelige tablettstyrker. Det anbefales nedtrapping med større dosereduksjon tidlig i forløpet, med mer forsiktig reduksjon mot slutten. I institusjonssettinger kan raskere nedtrapping vurderes grunnet mulighet for tett klinisk observasjon (4).
UpToDate foreslår en gradvis nedtrapping av mirtazapin over 2-4 uker, uten nærmere beskrivelse (3).
Dersom pasienten får seponeringssymptomer ved avsluttet behandling, kan det siste dosetrinnet gjenopptas før man deretter forsøker en saktere, mer gradvis nedtrapping. Nedtrapping med overgang til dosering hver annen dag i stedet for, eller i tillegg til, å dele dosen kan gjøres for depotformulerte legemidler og virkestoff med lang halveringstid (4).
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Remeron-S. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2021).
- Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124(19): 2493-4.Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Avmedisinering. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 30. august 2024).
- Hirsch M, Birnbaum RJ. Discontinuing antidepressant medications in adults. Version 15.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. oktober 2022).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Avmedisinering. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 30. august 2024).
- RELIS database 2021; spm.nr. 14618, RELIS Vest. (www.relis.no)