Vitamin D-tilskudd og nyrestein
Fråga: En pasient har opplevd økt steinanfall i de periodene hun har tatt tilskudd av kolekalsiferol / vitamin D3 (Divisun) tabletter peroralt. Steinanalyse viste kalsiumoksalatmonohydrat og normale verdier av paratyreoidea hormon (PTH), kreatinin, glomerulær filtrasjonsrate (GFR), total kalsium og ionisert kalsium i blod. Felleskatologen oppgir bruk av kolekalsiferol som kontraindisert ved hyperkalsemi og nyrestein (1). Øker D-vitamintilskudd risikoen for stein i urinveiene når det gis for å korrigere D-vitaminmangel, dersom det ikke foreligger samtidig hyperkalsemi? Stemmer det at kontraindikasjonen for kolekalsiferol ved stein i urinveier gjelder kun dersom tilskuddet fører til hyperkalsemi?
Sammanfattning: Vi har ikke funnet holdepunkter for at D-vitamintilskudd i vanlige doser øker risikoen for stein i urinveiene ved behov for å normalisere nivået av D-vitamin. Kontraindikasjonen for kolekalsiferol gjelder hvis vesentlig økt inntak av vitamin D fører til hyperkalsemi. Unormalt høye doser kolekalsiferol kan være medvirkende årsak til stein i urinveiene. Det er viktig å behandle D-vitaminmangelen hos pasienten, også fordi vitamin D-mangel kan gi sekundær hyperparatyreoidisme, som kan føre til steindannelse.
Svar: Kalsiumholdige steiner utgjør 80% av steiner i urinveiene, og de inneholder kalsiumoksalat eller kalsiumfosfat. Vitamin D øker kalsium- og fosfatopptak fra tarmen.
Hyperkalsemi og hyperkalsiuri er angitt som kjente, mindre vanlige (<1%) bivirkninger av kolekalsiferol, i den godkjente, norske preparatomtalen (SPC) for kolekalsiferol. Stein i urinveiene er ikke angitt som en kjent bivirkning av kolekalsiferol, men tilskudd av kolekalsiferol er angitt som en kontraindikasjon ved blant annet sykdommer eller tilstander som fører til hyperkalsemi, hyperkalsiuri, nefrolitiasis eller nefrokalsinose (1). Unormalt høye doser D-vitamin kan være medvirkende årsak til steindannelse (2) og trolig skyldes dette økt opptak av kalsium i tarmen som kan gi økt kalsiumkonsentrasjon i urinen. Daglig inntak < 10 000 IU kolekalsiferol hos voksne har ikke vært assosiert med hyperkalsemi (3). En metaanalyse som inkluderte ni randomiserte placebokontrollerte studier fant ikke økt risiko for nyrestein, men for hyperkalsemi, ved D-vitamintilskudd gitt i minst 24 uker (4).
Vitamin D-mangel fører til redusert absorpsjon av kalsium og fosfat i tarmen, noe som kan gi forhøyet PTH. Sekundær hyperparatyreoidisme fører til normalisering av fritt kalsium ved økt opptak av kalsium og økt fosfatutskillelse i nyrene, samt frigjøring av kalsium fra skjelettet, som kan føre til osteopeni eller osteoporose. Vitamin D-mangel har også blitt sett i sammenheng med effekter utenfor skjelettet (3).
Referenser: