Magesmerter av opioider og smertelindring
Fråga: En pasient som ikke tåler paracetamol+kodein (Paralgin forte) brukte etylmorfin (Cosylan) og fikk magesmerter med forhøyede lever-/galleprøver. Skal det angis at pasienten ikke tåler ikke morfin? Hva slags smertestillende legemidler kan pasienten få ved akutte smerter?
Sammanfattning: Pasientens symptomer kan være gastrointestinale bivirkninger av opioider og i videre utredning bør pasientens dosering av de respektive opioidene vurderes, samt eventuell genotyping for CYP2D6. Forskjeller i bivirkningsprofil mellom ulike opioider samt individuelle forskjeller i sårbarhet for bivirkninger av ulike opioider kan ikke utelukkes. Det kan tenkes at semisyntetiske opioider som oksykodon eller helsyntetiske opioider som tramadol, tapentadol, ketobemidon eller buprenorfin kan være bedre valg for denne pasienten. Paracetamol er førstevalg ved akutte, moderat sterke smerter hvor den inflammatoriske komponenten ikke er fremtredende. NSAID-preparater er også effektive midler ved tilstander med moderat, akutt smerte, spesielt ved inflammatorisk komponent, men har flere bivirkninger og kontraindikasjoner enn paracetamol.
Svar: Opioider og magesmerter
Det er velkjent at opioider blant annet kan gi obstipasjon og de kan utløse spasmer i gallegangen og i Oddis sfinkter. Alle disse bivirkningene kan gi symptomer som smerteanfall i mageregionen. Dysfunksjon i Oddis sfinkter er en tilstand som kan forekomme ved intakt galleblære, men er mer vanlig etter kolecystektomi. Morfin er kjent for å kunne utløse anfall, og dette brukes delvis diagnostisk for spasmer i Oddis sfinkter. Både kodein og etylmorfin metaboliseres delvis til morfin. Tilstanden kan forekomme uten forhøyet bilirubin, men kan ledsages av forhøyede lever-/galleprøver (1-3).
Mange av opioidenes effekter og bivirkninger er klasseeffekter på grunn av virkningsmekanismen, og selv om man ikke kan utelukke individuelle forskjeller i både respons og bivirkninger, også mellom ulike opioider, er det ofte vanskelig å finne en konkret årsak til at man reagerer på ett, men ikke et annet opioid. Forklaringen kan være individuelle variasjoner i opioidreseptorer, farmakokinetikk eller legemiddelinteraksjoner (1).
I likhet med kodein omdannes etylmorfin til morfin via enzymet CYP2D6. CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme, og 7-10% av den kaukasiske befolkningen har mutasjoner som medfører at de har ingen eller svært redusert CYP2D6-funksjon (langsomme omsettere). Disse vil derfor i svært liten grad få dannet morfin etter inntak av kodein eller etylmorfin. På den annen side vil de med ekstra kopier av genene som koder for CYP2D6 få en svært høy enzymaktivitet. Disse ultraraske omsetterne vil få dannet morfin raskere og i langt større omfang enn andre etter inntak av etylmorfin eller kodein. Dette medfører økt effekt av etylmorfin eller kodein, men også økt forekomst av morfinbivirkninger og fare for overdosering. I den kaukasiske befolkningen er i overkant av 2% av befolkningen ultraraske omsettere, mens forekomsten i enkelte andre befolkningsgrupper er mye høyere (1, 4). Ved uventet sterke bivirkninger av både kodein og etylmorfin kan genotyping av CYP2D6 være indisert.
Pasientens symptomer er forenelige med gastrointestinale bivirkninger av opioider, og i videre utredning bør pasientens dosering av de respektive opioidene vurderes, samt eventuell genotyping for CYP2D6. Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Det kan tenkes at semisyntetiske opioider som oksykodon eller helsyntetiske opioider som tramadol, tapentadol, ketobemidon eller buprenorfin kan være bedre valg enn de tradisjonelle opiatene (morfin og kodein) ved smertebehandling av denne pasienten (1). Pasienten bør ikke ha cave opioider i sin kjernejournal dersom det ikke er etablert at vedkommende ikke kan bruke noen opioider. Dette vil begrense pasientens mulighet for behandling med sterke smertestillende legemidler i fremtiden.
Ikke-opioide alternativer
Paracetamol er førstevalg ved akutte, moderat sterke smerter hvor den inflammatoriske komponenten ikke er fremtredende. NSAID-preparater er også effektive midler ved tilstander med moderat, akutt smerte, spesielt ved inflammatorisk komponent, men har flere bivirkninger og kontraindikasjoner enn paracetamol. Uansett valg av legemiddel er det viktig at dosen optimaliseres (5, 6).
- RELIS database 2024; spm.nr. 9949, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2022; spm.nr. 6966, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2023; spm.nr. 16973, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2017; spm.nr. 6497, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Slørdal L, Spigset O et al. Ikke-opioide analgetika ved akutte smerter: Hva virker best? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(16): 2098-9.
- Roland PDH. NSAIDs: «Det er fali’ det!». Utposten 2015; 44(1): 52-3.