Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Pramipeksol og nevropatisk smerte



Fråga: En middelaldrende pasient med traumatisk ryggmargsskade er plaget med brennende smerter av nevropatisk karakter. Pasienten har forsøkt mange ulike medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak for å lindre smerter uten tilfredsstillende resultat. Hen har fått fortalt at andre pasienter med samme type utfordringer har opplevd effekt av pramipeksol (Sifrol). Kan det være grunnlag for å forsøke behandling av pasientens nevropatiske smerter med lav dose pramipeksol?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet bruk av pramipeksol mot nevropatiske smerter omtalt i medisinske oppslagsverk, retningslinjer eller anbefalinger for behandling av nevropatiske smerter eller behandling av kroniske komplikasjoner ved ryggmargsskade og –sykdom. Ved litteratursøk finner vi kasuistikker som beskriver bruk av pramipeksol hos noen få pasienter med ryggmargsskade og nevropatisk smerte og RLS. Dyrestudier viser til at opioid-resistent nevropatisk smerte som følge av ryggmargsskade er assosiert med endringer i dopaminmetabolismen i ryggmargen og striatum hos rotter. Vi har likevel ikke funnet noen kliniske studier som bekrefter disse funnene i mennesker. Eventuell utprøving av pramipeksol mot pasientens nevropatiske smerter vil være å regne som off label bruk, og det vil påhvile legen et spesielt juridisk og medisinsk ansvar for oppfølging av pasienten, både med tanke på effekt og bivirkninger.

Svar: Pramipeksol (Sifrol) er indisert ved symptomatisk behandling ved idiopatisk Parkinsons sykdom og symptomatisk behandling ved moderat til alvorlig idiopatisk restless legs syndrom (RLS) i henhold til den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for pramipeksol (1).

Vi har ikke funnet bruk av pramipeksol mot nevropatiske smerter omtalt i medisinske oppslagsverk, retningslinjer eller anbefalinger for behandling av nevropatiske smerter eller behandling av kroniske komplikasjoner ved ryggmargsskade og –sykdom (2-7).

Ved litteratursøk finner vi noen artikler som beskriver bruk av pramipeksol hos noen få pasienter med ryggmargsskade og nevropatisk smerte. Kumru og medforfattere beskriver i en kasusserie dopaminerg behandling av RLS hos pasienter med ryggmargsskade og komorbid nevropatisk smerte (8). Kasusserien inkluderer sju mannlige pasienter (gjennomsnittlig alder 55,6 år) med RLS diagnostisert sekundært til ryggmargsskade. Samtlige av pasientene var diagnostisert og behandlet for nevropatisk smerte, med liten eller ingen lindring. Etter at RLS assosiert med symptomer på nevropatisk smerte ble mistenkt, ble pramipeksol 0,18 mg én gang daglig administrert til alle pasientene, og en oppfølging ble gjennomført etter to måneder. Behandling med pramipeksol førte til en forbedring av de sensoriske symptomene, og reduserte opplevd smerte (8).

Nilsson og medforfattere beskriver også i en kasuistikkserie vellykket behandling med pramipeksol hos fire menn med kronisk ryggmargsskade med behandlingsresistente symptomer. To pasienter hadde RLS og periodic limb movements (PLM), en pasient hadde bare RLS og en pasient hadde bare PLM (9).

Endringer i det dopaminerge systemet anses som en relevant patofysiologisk mekanisme ved primær RLS. Likevel er ikke dopaminets rolle i smerte­modulering og mekanismen for endret sensorisk persepsjon fullstendig forstått (8). Det finnes ikke bevis for dopaminmangel assosiert med ryggmargsskade. Den positive responsen på dopaminerg medisinering hos individer med samtidig nevropatisk smerte og RLS kan antyde at dysfunksjonelle nevroplastiske endringer i det spinale dopaminerge systemet muligens kan være involvert i felles patofysiologiske mekanismer for RLS og nevropatisk smerte (8).

Vi har funnet et fåtall dyrestudier som viser til at opioid-resistent nevropatisk smerte som følge av ryggmargsskade er assosiert med endringer i dopaminmetabolismen i ryggmargen og striatum hos rotter (10-12). Vi har ikke funnet noen kliniske studier som bekrefter disse funnene i mennesker.

Bruk av pramipeksol mot nevropatisk smerte etter ryggmargsskade vil være å anse som off label-bruk. Behandlende lege står likevel fritt til å velge å behandle utenfor godkjent indikasjon, men det påhviler legen da et spesielt juridisk og medisinsk ansvar for oppfølging av pasienten, både med tanke på effekt og bivirkninger (13). Ved eventuell utprøving av pramipeksol mot pasientens nevropatiske smerter vil vi oppfordre til å følge pasienten tett med tanke på effekt og bivirkninger og til å seponere dersom man ikke ser en åpenbar bedring.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Sifrol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. mars 2024).
  2. Slapø GD, Schjøtt J. Medikamentell behandling av nevropatisk smerte. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 971-3.
  3. Kostovski E, Iversen PO et al. Komplikasjoner etter kronisk ryggmargsskade. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 1242-5.
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Nevropatisk smerte. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 18. mars 2025).
  5. Abrams GM, Wakasa M. Chronic complications of spinal cord injury and disease. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. februar 2025).
  6. Tauben D, Stacey BR. Overview of pharmacologic management of chronic pain in adults. Version 32.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. mars 2025).
  7. Chronic spinal cord injury. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. september 2023).
  8. Kumru H, Albu S et al. Dopaminergic treatment of restless legs syndrome in spinal cord injury patients with neuropathic pain. Spinal Cord Ser Cases. 2016; 2: 16022.
  9. Nilsson S, Levi R et al. Treatment-resistant sensory motor symptoms in persons with SCI may be signs of restless legs syndrome. Spinal Cord. 2011; 49: 754-6. (Abstract)
  10. Rodgers HM, Patton R et al. Morphine Resistance in Spinal Cord Injury-Related Neuropathic Pain in Rats is Associated With Alterations in Dopamine and Dopamine-Related Metabolomics. J Pain. 2022; 23: 772-83.
  11. Rodgers HM, Yow J et al. Dopamine D1 and D3 receptor modulators restore morphine analgesia and prevent opioid preference in a model of neuropathic pain. Neuroscience. 2019; 406: 376-88.
  12. Sanchez JE, Noor S et al. The FDA-approved compound, pramipexole and the clinical-stage investigational drug, dexpramipexole, reverse chronic allodynia from sciatic nerve damage in mice, and alter IL-1β and IL-10 expression from immune cell culture. Neurosci Lett. 2023; 814: 137419.
  13. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.