Psykiatriske kontraindikasjoner for bupropion+naltrekson
Fråga: Hvor absolutte er de psykiatriske kontraindikasjonene for bruk av bupropion+naltrekson (Mysimba)? Spørsmålet gjelder en pasient i 30 årene som har ervervet alvorlig overvekt (BMI >35) som følge av overspisingslidelse. Overspisingsproblematikken inngår som ledd i vansker med emosjonsregulering. Det er mange likhetstrekk med bulimi, men verken oppkast eller bruk av avføringsmidler. Bekymring for utseende og vekt ser ikke ut til å være primær drivkraft bak lidelsen, men har utviklet seg sekundært til den overvekten som spiseatferden har forårsaket. Pasienten opplever seg svært plaget av atferden og konsekvensene av den, er mye utmattet, opplever liten mestring av problemet. Fluoksetin og psykoterapi er omfattende forsøkt uten vesentlig effekt. Er det forsvarlig å prøve ut bupropion+naltrekson?
Sammanfattning: Kontraindikasjoner er et eget avsnitt i den godkjente norske produktomtalen (SPC) og er i utgangspunktet absolutte. Behandlende lege står fritt til å velge å behandle pasienter til tross for kontraindikasjon eller forsiktighetsregler, såkalt off label, men det påhviler legen da et spesielt juridisk og medisinsk ansvar for oppfølging av pasienten, både med tanke på effekt og bivirkninger. Den faglige begrunnelsen for å fravike kontraindikasjonen bør i så fall dokumenteres i pasientens journal. Vi anser risikoen for krampeanfall ved å forsøke av bupropion-naltrekson innenfor anbefalte doser for å oppnå vektnedgang å være lav. Det er likevel behandlingsansvarlig lege som må gjøre en helhetlig vurdering av den aktuelle pasienten, og sørge for at andre betingelser for forskrivning er oppfylt, eventuelt om andre vektreduserende legemidler er bedre egnet.
Svar: De nøyaktige nevrokjemiske appetittregulerende effektene av bupropion+naltrekson er ikke klarlagt, men begge komponentene påvirker viktige områder i hjernen, særlig hypotalamus og det mesolimbiske dopaminerge belønningssystemet (1, 2).
Bupropion er forbundet med en dose-relatert risiko for kramper, og bupropion+naltrekson er blant annet kontraindisert hos pasienter med eksisterende eller tidligere diagnostisert bulimi eller anoreksi (1, 3-5). Denne kontraindikasjonen skyldes at det i en studie (n=55) ble observert høyere forekomst av kramper ved bruk av hurtig frigjørende bupropion hos pasienter med bulimi (6).
Det finnes utilstrekkelige data om bruk av bupropion+naltrekson hos overvektige eller fete pasienter med overspisingslidelse (BED), men det er mulig nytte basert på studier med bupropion+naltrekson (1, 7).
Hos pasienter med overspisingsproblemer som ikke er i risikosonen for elektrolyttforstyrrelser eller andre forhold som kan utløse krampeanfall, vurderer vi at risikoen ved å forsøke av bupropion-naltrekson innenfor anbefalte doser for å oppnå vektnedgang er lav. Dette er likevel behandlingsansvarlig lege den nærmeste til å vurdere helhetlig, og sørge for at andre betingelser for forskrivning er oppfylt, eventuelt om andre vektreduserende legemidler er bedre egnet.
Absolutte kontraindikasjoner
Kontraindikasjoner er et eget avsnitt i den godkjente norske produktomtalen (SPC) og er i utgangspunktet absolutte. Det som ofte omtales som "relativ kontraindikasjon" er å betrakte som forsiktighetsregler, hvor det må gjøres en individuell nytte-/risikovurdering ved valg om å behandle eller ikke. En kontraindikasjon betyr ikke nødvendigvis at det alltid vil være feil å forskrive legemiddelet, men den faglige begrunnelsen for å fravike kontraindikasjonen bør i så fall dokumenteres i pasientens journal.
Det har praktiske følger når produsenter har kontraindikasjoner og forsiktighetsregler i SPC som ikke er basert på dokumentasjon, men på teori og antagelser om mulige komplikasjoner. Dette kan både være på produsentens eget initiativ eller etter pålegg fra legemiddelmyndigheter. Juridisk regulerer SPC legemiddelprodusentens ansvar. Behandlende lege står fritt til å velge å behandle pasienter til tross for kontraindikasjon eller forsiktighetsregler, såkalt off label, men det påhviler legen da et spesielt juridisk og medisinsk ansvar for oppfølging av pasienten, både med tanke på effekt og bivirkninger (8).
Nytte versus risiko
På grunn av risiko for potensielt alvorlige bivirkninger er ikke bupropion-naltrekson anbefalt som førstevalg i den amerikanske kilden UpToDate ved behandling av overvekt. Legemiddelet har også, på grunn av de potensielt alvorlige bivirkningene, vært på det franske uavhengige tidsskriftet Prescrires liste over legemidler som bør unngås siden 2017 (9). Kontraindikasjoner, forsiktighetsregler og potensielle bivirkninger må vurderes opp mot mulig nytte av behandling for den aktuelle pasienten.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. juni 2025).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Farmakologisk fedmebehandling. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 18. august 2019).
- Lexidrug in UpToDate. Naltrexone and bupropion: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 22. juli 2025).
- Perreault L, Reid TJ. Obesity in adults: Drug therapy. Version 95.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. juni 2025).
- Clinical Pharmacology database. Bupropion; Naltrexone. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 18. juni 2025).
- RELIS database 2015; spm.nr. 10208, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Fang YY, Yeh YC et al. Efficacy of opioid antagonist in patients with binge eating behavior: A systemic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2025; 172: 106108.
- RELIS database 2025; spm.nr. 10261, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Flatebø EME, Debernard KAB et al. Bupropion-naltrekson (Mysimba®): vektreduksjonens venn eller fiende? EMA advarer om bivirkninger og interaksjoner. https://relis.no/artikler/42746/ (Publisert: 13. november 2024).