Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tilsetning av insulin til SmofKabiven



Fråga: Et sykehusapotek opplever at flere sykehusavdelinger for tiden bestiller mye tilsetning av insulin (Humalog) til SmofKabiven. Dosene som bestilles er lave (eksempelvis 7 IU, 15 IU) til poser på 1100 eller 1600 kcal. Spørsmålsstiller har lært at insulin adsorberes til plast (infusjonsposer/sett) og at små doser insulin ikke vil gi noen klinisk effekt. Et "gammelt" råd (empirisk, hentet fra infusjonsterapi 1996) er at 1 enhet insulin "nøytraliserer" 3-5 g glukose. Lave insulindoser, slik som 15 enheter, vil ikke ha noen effekt. Finnes det dokumentasjon på klinisk effekt av insulin tilsatt SmofKabiven?

Sammanfattning: Hyperglykemi er vanlig blant kritisk syke pasienter som får PN. Tross utbredt praksis er tilsetting av insulin til PN omdiskutert, hovedsakelig på grunn av stor variasjon i hvor mye insulin som faktisk blir gitt pasienten, med dertil risiko for hypoglykemi. Det anbefales et blodglukosenivå lavere enn 10 mmol/L, men hypoglykemi må unngås. Hyperglykemi (>10 mmol/L) under PN anbefales behandlet med insulin og blodverdiene bestrebes å ligge mellom 6 og 8 mmol/L. Uavhengig av hvilken infusjonsmetode som benyttes for å administrere insulin, må blodglukose følges tett og justeres for å oppnå glykemisk kontroll.

Svar: Hyperglykemi er vanlig blant kritisk syke pasienter som får parenteral ernæring (PN) (1-3). Hyperglykemi var generelt akseptert, inntil en randomisert kontrollert enkeltsenterstudie i 2001 viste at intensiv insulinbehandling og streng normoglykemi ga lavere morbiditet og mortalitet (1). Det er likevel fortsatt uklart i hvilken grad korrigering av hyperglykemi vil være til nytte for disse pasientene (4). Intensiv glukosekontroll, med mål glukosenivå lavere enn 6,1 mmol/L, reduserte ikke mortaliteten, men var heller assosiert med signifikant økt risiko for hypoglykemi i en metaanalyse (4).

ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) anbefaler et glukosenivå lavere enn 10 mmol/L hos kritisk syke pasienter som får PN, men poengterer at hypoglykemi må unngås. Hyperglykemi (>10 mmol/l) under PN anbefales behandlet med insulin og blodverdiene bestrebes å ligge mellom 6 og 8 mmol/l (1, 2).

Tross utbredt praksis er tilsetting av insulin til PN omdiskutert, hovedsakelig på grunn av stor variasjon i hvor mye insulin som faktisk blir gitt pasienten, med dertil risiko for hypoglykemi (3, 5-7). Forfatterne av en systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse evaluerte effekt og sikkerhet ved seks ulike metoder for insulininfusjon brukt til behandling av hyperglykemi forårsaket av total PN. De seks intervensjonene var i hovedsak likeverdige når det gjaldt forekomsten av hypoglykemi. Kontinuerlig intravenøs insulininfusjon var den mest effektive metoden, da den reduserer forekomsten av hyperglykemi og forkorter liggetiden på sykehus uten å øke forekomsten av hypoglykemi (8).

Stabiliteten og biotilgjengeligheten til insulin blandet i PN varierer fra 10% til 95%, og avhenger hovedsakelig av PN-sammensetningen, insulinkonsentrasjonen, samt kontakttiden mellom PN-blandingen og insulinet. Vitaminer og sporstoffer i PN-blandingen påvirker også tilgjengelig insulin i blandingen (6). Fresenius Kabi angir fysikalsk stabilitet for hurtigvirkende insulin (insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisin) i 24 timer i perifere varianter og 48 timer i sentrale varianter ved 20–25°C med standard mengde vitaminer og sporstoffer med eller uten tilsatt Dipeptiven for SmofKabiven (9).

En annen relevant faktor er adsorpsjon til infusjonssettet og PN-posen, som kan forekomme avhengig av materialet og PN-flowhastigheten (6). Insulin adsorberes i varierende grad til ulike overflatematerialer ved kontakt (6, 10). Dette er mindre problematisk med de nyeste posene laget av etylenvinylacetat (EVA), men forblir et problem langs infusjonslinjen, spesielt ved lave flowhastigheter (<2 mL/time). Selv om dette fenomenet er godt dokumentert er det ikke godt kvantifisert, noe som kan gjøre det vanskelig å forutsi med nøyaktighet hvilken insulinkonsentrasjon som oppnås (6, 10).

Det finnes svært få og heterogene studier når det gjelder den kliniske effekten av insulin tilsatt direkte i PN-poser. En metaanalyse fra 2017 som sammenlignet subkutant insulin glargin med vanlig insulin tilsatt PN-posen, viste ingen forskjeller i gjennomsnittlige blodsukkernivåer eller forekomst av hypoglykemi, og heller ikke i mønstre for reduksjon av hyperglykemi eller frekvensen av hypoglykemi (6, 11).

Administrering av insulin i PN-posen eller via en Y-kobling anbefales av begge de internasjonale organisasjonene for klinisk ernæring, ESPEN og ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), dersom stabiliteten til både PN-blandingen og insulinet er testet på forhånd (6).

Schonenberger og medarbeidere foreslår som en tommelfingerregel en insulindose på 0,15 IU per g Glu/L PN hos pasienter med blodsukkerverdier på 8,3-11,1 mmol/L før initiering med PN. Spesielt i løpet av de første 24 timene etter overgang fra intravenøs insulin kan det være nødvendig med ekstra glukosekorreksjoner for å oppnå tilstrekkelig glykemisk kontroll. Dersom glykemiske mål ikke oppnås innen de første 48 timene, bør man vurdere å gå tilbake til intravenøs insulininfusjon. Insulindosen kan titreres i trinn på 5 til 10 IU/L PN for å oppnå glykemisk kontroll. Ved høyere eller lavere blodsukkernivå før oppstart med PN er det egne anbefalinger (6).

Referenser:
  1. Hagve M, Gjessing P, Ytrebø LM, Irtun Ø. Ernæring hos kritisk syke intensivpasienter. Tidsskr Nor Laegeforen 2020;140(2).
  2. Singer P, Blaser AR et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023; 42: 1671-89.
  3. Seres D. Nutrition support in critically ill adult patients: Parenteral nutrition. Version 39.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. juni 2025).
  4. Ling Y, Li X et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Intern Med. 2012; 23(6): 564-74.
  5. RELIS database 2019; id.nr. 5749, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  6. Schönenberger KA, Reber E et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition. Front Clin Diabetes Healthc. 2022; 3: 829412.
  7. Stapleton RD, Patel J. Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. august 2024).
  8. Cao L, Zhang D et al. Efficacy and safety of different insulin infusion methods in the treatment of total parenteral nutrition-associated hyperglycemia: a systematic review and network meta-analysis. Front Nutr. 2023; 10: 1181359.
  9. Fresenius-Kabi. SmofKabiven. https://www.fresenius-kabi.com/content/dam/fresenius-kabi/no/products/product-documents/smofkabiven-smofkabivenelektrolyfri-smofkabivenperifer/innhold-tilsetningsguide-smofkabiven.pdf.coredownload.inline.pdf (Publisert: mars 2024).
  10. Trissel’s. Clinical Pharmaceutics Database (Parenteral Compatibility). In: Micromedex (online). https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 5. september 2025).
  11. Verçoza Viana M, Verçoza Viana L et al. Insulin Regimens to Treat Hyperglycemia in Hospitalized Patients on Nutritional Support: Systematic Review and Meta-Analyses. Ann Nutr Metab. 2017; 71: 183-94. Abstract