Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vurdering av seponering av SGLT2-hemmere hos eldre og skrøpelige pasienter



Fråga: De nye retningslinjene for hjertesviktbehandling med SGLT2-hemmere angir ingen STOPP-kriterier for de eldste og skrøpeligste når det gjelder bruk av SGLT2-hemmere (1, 2), selv om det er tatt inn i START-kriteriene (3). Når bør man slutte med SGLT2-hemmere hos de eldste og skrøpeligste?

Sammanfattning: Det anbefales å seponere SGLT2-hemmere hos skrøpelige eldre ved begrenset levetid og nytte av behandlingen, og når det foreligger risiko for euglykemisk ketoacidose, som ved redusert næringsinntak, ved akutt sykdom, kirurgi og risiko for dehydrering, ved hypotensjon og redusert nyrefunksjon eGFR<30 ml/min/1,73 m².

Svar: For behandling med natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2)-hemmere, som for eksempel kanagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance), ertugliflozin (Steglatro) er det i STOPP-kriteriene anbefalt å avslutte behandlingen hos skrøpelige eldre ved symptomatisk hypotensjon, og ved risiko for forverring av hypotensjon (4).

Hos eldre og skrøpelige pasienter med type 2-diabetes og/eller hjertesvikt bør bruken av SGLT2-hemmere vurderes nøye. Bruk av SGLT2-hemmere er assosiert med redusert totaldødelighet og lavere forekomst av kardiovaskulære hendelser, inkludert sykehusinnleggelser for hjertesvikt og kardiovaskulær død. Det er ikke dokumentert beskyttende effekt mot makrovaskulær død eller nyresykdom, og det økt risiko for bivirkninger i denne pasientgruppen, som diabetisk ketoacidose (DKA). Nytteverdien ved bruk av SGLT2-hemmere kan være begrenset ved høy grad av skrøpelighet (5, 6).

Svært skrøpelige eldre har i stor grad vært ekskludert fra randomiserte studier, noe som gir begrenset kunnskap om nytte og risiko i gruppen. Hos pasienter med moderat skrøpelighet er det sett en svak, ikke klinisk signifikant reduksjon i effekt på HbA1c, men samtidig økt risiko for bivirkninger, alvorlige hendelser og seponering av SGLT2-hemmere (7).

Seponering bør vurderes når behandlingen ikke lenger bidrar til økt livskvalitet eller bedret prognose, og for å unngå unødvendig belastning og risiko for bivirkninger. Behandlingen bør tilpasses pasientens funksjonsnivå, forventet levetid og behandlingsmål, og seponeres ved kort forventet levetid eller høy grad av skrøpelighet (8, 9).

Seponering bør også vurderes ved symptomatisk hypotensjon, forverring av nyrefunksjon (eGFR< 30 ml/min/1,73 m²), tegn på dehydrering eller elektrolyttforstyrrelser, ved akutt sykdom, kirurgi eller redusert matinntak, på grunn av risiko for euglykemisk ketoacidose (8, 10).

Dehydrering og hypotensjon er ikke angitt som vanlige bivirkninger i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for dapagliflozin, men er beskrevet som klinisk relevant, særlig hos eldre og ved samtidig bruk av diuretika (2, 10, 11). DKA (inkludert euglykemisk DKA) er angitt som en sjelden (< 0,1%), men alvorlig bivirkning i SPC (12). SGLT2-hemmere kan forsterke effekten av loop-diuretika og tiazider, og dermed øke risikoen for væsketap og hypotensjon (12, 13). Risikoen for postural hypotensjon og fall er særlig høy hos eldre med lavt blodtrykk eller redusert muskelmasse (sarkopeni) (13). Stadige residiv av urogenitale infeksjoner hos denne pasientgruppen, særlig hos pasienter med diabetes, kan også vurderes som årsak til seponering der ulempene med behandlingen overgår fordelene (2, 14). Forøvrig kan infeksjoner gi risiko for dehydrering, hypotensjon og ketoacidose på grunn av redusert matinntak, både hos pasienter med og uten diabetes (14).

Pausing (midlertidig seponering) av SGLT2-hemmere anbefales hos alle pasienter ved akutt sykdom eller innleggelse i sykehus, med gjenoppstart først når pasienten er stabilisert og hydreringsstatus er normalisert (10, 13). Ved indikasjon hjertesvikt bør SGLT2-hemmere, i likhet med RAAS-hemmere, aldosteronantagonist og slyngediuretika settes på pause ved interkurrent sykdom med feber, oppkast eller diaré (1). Pausing av SGLT2-hemmere må vurderes ved risiko for volumtap, symptomatisk hypotensjon, alvorlig nyresykdom, eGFR<20 ml/min eller rask forverring av nyrefunksjon (2, 15).

Skrøpelige pasienter har ofte lav helsekompetanse og begrenset evne til egenomsorg, noe som kan påvirke sikker bruk av SGLT2-hemmere (11, 16). Pågående behandling hos skrøpelige eldre bør revurderes regelmessig, spesielt ved endringer i funksjonsnivå, væskebalanse eller nyrefunksjon (10, 13).

Referenser:
  1. Den norske legeforening. Utredning, behandling og oppfølging av hjertesvikt i allmennpraksis. Hjertesviktveilederen for allmennpraksis, versjon august 2024. Norsk cardiologisk selskap. (https://www.legeforeningen.no/)
  2. McDonagh TA, Metra M et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42(36): 3599-726.
  3. Norsk legemiddelhåndbok. G24.1.1 START. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2024).
  4. Norsk legemiddelhåndbok. G24.1.2 STOPP. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2024).
  5. Aldafas R, Crabtree T et al. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in frail or older people with type 2 diabetes and heart failure: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2024; 53(1): afad254.
  6. Sinclair AJ, Abdelhafiz AH. The Use of SGLT-2 Inhibitors and GLP-1RA in Frail Older People with Diabetes: A Personalised Approach Is Required. Metabolites. 2025; 15(1): 49.
  7. Wightman H, Butterly E et al. Frailty in randomized controlled trials of glucose-lowering therapies for type 2 diabetes. PLoS Med. 2025; 22(4): e1004553.
  8. Kim DH, Rockwood K et al. Frailty in Older Adults. N Engl J Med. 2024; 391(6): 538–48.
  9. Finckenhagen M, Romskaug R et al. STOPPFrail – Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy. Legeforeningen.no. Revidert 2024.
  10. RELIS database 2025; spm.nr. 10053, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  11. Munkhaugen J, Sverre E et al. Frailty, health literacy and self-care in patients admitted with acute heart failure. Tidsskr Nor Laegeforen. 2023; 143(17).
  12. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Forxiga. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. september 2024).
  13. Norsk legemiddelhåndbok. SGLT2-hemmere (gliofloziner) https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 27. november 2024).
  14. RELIS database 2021; spm.nr. 6801, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  15. Borlaug BA. Treatment and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction. Version 84.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. desember 2024).
  16. Heidenreich PA, Bozkurt B et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145: e895–e1032.