Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Brystkreft og behandling med tamoksifen



Fråga: Spørsmålet gjelder en premenopausal kvinne med brystkreft og Lynch syndrom. Bør pasienten unngå å benytte tamoksifen grunnet økt risiko for endometriecancer?

Sammanfattning: Fordelene ved bruk av tamoksifen mot hormonsensitiv brystkreft er større enn risikoen for endometriekreft, men det må alltid gjøres en individuell vurdering av risikofaktorer og toleransen for legemiddelet. Langvarig bruk av tamoksifen gir økt risiko for mer avansert endometriekreft. Tett oppfølging med kontroller og informasjon til pasienten om å raskt ta kontakt ved underlivsblødning er nødvendig i alle tilfeller. Det foreligger ingen kontraindikasjoner for hormonbehandling relatert til Lynch syndrom. Når kvinnen blir postmenopausal kan man vurdere bytte fra tamoksifen til aromatasehemmer.

Svar: Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for tamoksifen er både brystkreft og endometriekreft indikasjoner for behandling med legemiddelet. Tamoksifen viser et bredt spekter av antiøstrogene og østrogene effekter i ulike vev (1).

Det er også angitt at økt hyppighet av endometriekreft er rapportert i forbindelse med tamoksifenbehandling, og endometriekreft er nevnt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning av tamoksifen. Forandringer i endometriet med hyperplasi og polypper er angitt som en kjent vanlig (<10%) bivirkning. Den underliggende mekanismen er ikke kjent, men kan være knyttet til tamoksifens østrogenlignende effekt (1). Hyperplasi i endometriet øker ved langvarig eksponering for østrogen uten progesteron (2).

Kvinner som får tamoksifenbehandling eller som har fått behandling med legemiddelet tidligere, må derfor undersøkes regelmessig (1, 3, 4). Ved rapporter om unormale gynekologiske symptomer, særlig vaginalblødninger, må disse pasientene undersøkes omgående (1). Gynekologisk undersøkelse anbefales årlig fra 30–35 års alder ved Lynch syndrom generelt, og inkluderer endometrieprøve og transvaginal ultralyd av livmor og eggstokker (2, 5, 6). En kilde angir at god informasjon og årvåkenhet for vurdering av symptomer som uregelmessige blødninger, store blødninger eller postmenopausale blødninger antas å være viktigere enn endometriebiopsi (7).

Tamoksifen er forbundet med økt risiko for utvikling av endometriehyperplasi og endometriekreft (3, 4). Mindre studier har vist at endometriekreft relatert til bruk av tamoksifen ofte diagnostiseres på et tidlig stadium og har god prognose. En større kasus-kontroll-studie har vist at langtidsbruk av tamoksifen gir høyere risiko for mer avansert endometriekreft. Risikoen øker med behandlingsvarighet, med en relativ risiko på omtrent to ved 2-5 års bruk og rundt sju ved minst fem års bruk sammenlignet med kontroller uten tamoksifenbehandling. Langvarig bruk var også assosiert med flere tilfeller av stadium III og IV sammenlignet med pasienter uten tamoksifen (2). Til tross for dette oppveier fordelene ved tamoksifen i behandling av hormonreseptorpositiv brystkreft den økte risikoen for endometriekreft (2, 4, 8). Man bør vurdere forebyggende behandling med tamoksifen på meget streng indikasjon hos friske pasienter.

Dokumentasjonen vi har funnet ved litteratursøk tyder på at den økte risikoen for endometrieforandringer ved tamoksifenbehandling hovedsakelig gjelder postmenopausale kvinner. I en studie ble det ikke funnet signifikant forskjell i utvikling av endometrieforandringer hos premenopausale kvinner som fikk tamoksifen sammenlignet med ingen hormonbehandling, mens risikoen hos postmenopausale kvinner var klart forhøyet (bredt konfidensintervall) (9). En annen studie viste flere endometrieforandringer hos postmenopausale kvinner behandlet med tamoksifen enn kontrollgruppen uten tamoksifen, mens det ikke var forskjeller i endometrietykkelse, intrauterint volum eller histologiske funn hos premenopausale kvinner som fikk tamoksifen sammenlignet med kontrollgruppen som ikke fikk behandling med tamoksifen (10). Forfatterne konkluderer med at tamoksifen kan erstattes med aromatasehemmere hos postmenopausale brystkreftpasienter, mens tamoksifen bør benyttes hos premenopausale pasienter (2). Man må være oppmerksom på risikoen for endometriekreft uavhengig av menopausal status ved bruk av tamoksifen, ifølge forfatterne av en stor registerstudie som inkluderte koreanske kvinner med brystkreft (3). Studien, som har flere svakheter, antyder en firedobling av risikoen for endometriekreft hos premenopausale kvinner ved bruk av tamoksifen, men den absolutte risikoen er lav.

Vi har ikke funnet studier som undersøker tilstrekkelig antall brukere av tamoksifen til at man kan vurdere risiko blant pasienter med Lynch syndrom. Det foreligger ingen kontraindikasjoner for hormonbehandling hos pasienter med Lynch syndrom (5).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Tamoxifen. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. november 2023).
  2. Nees LK, Heublein S, et al. Endometrial hyperplasia as a risk factor of endometrial cancer. Arch Gynecol Obstet. 2022; 306(2): 407-21. doi: 10.1007/s00404-021-06380-5. PMID: 35001185; PMCID: PMC9349105.
  3. Ryu KJ, Kim MS et al. Risk of Endometrial Polyps, Hyperplasia, Carcinoma, and Uterine Cancer After Tamoxifen Treatment in Premenopausal Women With Breast Cancer. JAMA Netw Open. 2022; 5(11): e2243951. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.43951.
  4. Wang L, Wei W et al A Review of the Risk Factors Associated with Endometrial Hyperplasia During Perimenopause. Int J Womens Health. 2024;16: 1475-82. doi: 10.2147/IJWH.S481509. PMID: 39281324; PMCID: PMC11397258.
  5. Lindor NM, Petersen GM et al. Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: a systematic review. JAMA 2006; 296(12): 1507-17. doi:10.1001/jama.296.12.1507.
  6. Ben DC, Siegler Y et al. Screening and prevention of gynecologic malignancies in patients with lynch syndrome: following the guidelines.  Front Oncol. 2025; 15: 1563022. doi:10.3389/fonc.2025.1563022
  7. Ring KL, Mills AM et al. Endometrial Hyperplasia. Obstetrics & Gynecology 2022; 140(6): 1061-75. DOI: 10.1097/AOG.0000000000004989.
  8. Davies C, Pan H et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013; 381(9869): 805-16. doi:10.1016/S0140-6736(12)61963-1.
  9. Fisher B, Costantino JP et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998; 90(18):1371–88.
  10. Cheng WF, Lin HH et al. Comparison of endometrial changes among symptomatic tamoxifen-treated and nontreated premenopausal and postmenopausal breast cancer patients. Gynecol Oncol. 1997; 66(2): 233–7. doi: 10.1006/gyno.1997.4739. PMID: 9264568.