Langvarig seponeringsreaksjon av klomipramin
Fråga: En kvinne i slutten av 50-årene seponerte klomipramin (Anafranil) ved langsom nedtrapping over seks måneder etter flere tiårs behandling. Høyeste dose var 100 mg/dag. Etter seponering har hun hatt kronisk, ubehagelig trykk og brennende smerter i pannen, dels fluktuerende, dels anfallspreg. Smertene forverres av stress og angst. Ingen flushing, tåreflod eller sekresjon fra nesen. Symptomene vedvarer åtte måneder etter seponering av klomipramin. Er det beskrevet denne type seponeringsreaksjoner, og med en slik varighet, av klomipramin?
Sammanfattning: Vi har ikke funnet trykk og brennende smerte i pannen konkret beskrevet etter seponering eller (langsom) nedtrapping av langtidsbehandling med klomipramin i medisinsk litteratur. Dette utelukker ikke at pasientens symptomer har sammenheng med behandlingen og/eller seponeringen av klomipramin.
Svar: Seponeringsreaksjoner for antidepressiva er vanlig, og forekomsten øker etter langvarig behandling, høye doser og rask seponering. En lang rekke psykiske og kroppslige symptomer og tegn er beskrevet som seponeringsreaksjoner for antidepressiva, inkludert for klomipramin. Symptomene varierer noe avhengig av hvilken type antidepressivum (virkningsmekanisme) som brukes, men varierer også mellom pasienter på samme antidepressivum. Hodepine og "elektriske støt" i hodet er blant de vanligste symptomene. Hodepine er også blant de vanligste bivirkningene under behandling med klomipramin (1-3).
Til tross for at seponeringsreaksjoner har vært velkjent for antidepressive legemidler i lang tid er det gjort få vitenskapelige studier på seponering av antidepressiva, slik at den vitenskapelige dokumentasjonen er begrenset (1-5). Vi har ikke funnet dokumentasjon på hvor lang varighet slike seponeringsreaksjoner kan ha etter nedtrapping av langvarig behandling med klomipramin.
Pasienter kan ha svært spesifikk beskrivelse av sine symptomer, og det er liten grunn til å mistro hvordan dette arter seg for den enkelte. Samtidig vil økt spesifisitet redusere sannsynligheten for å finne rapporter eller kasuistikker som beskriver akkurat dette symptomet i forbindelse med seponering av legemiddelet. Det kan heller ikke utelukkes at tilfeller som trolig er samme reaksjon beskrives ulikt av pasienter, noe som ytterligere kompliserer mulighetene for å vurdere forekomst.
I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det ingen rapporter hvor brennende smerte eller hodepine i panne er satt i mistenkt sammenheng med bruk av klomipramin, og kun én rapport om hodepine ved seponering. Dette kan delvis forklares med at klomipramin ikke har vært i særlig utbredt bruk på mange år, men et tillegg av det mer brukte amitriptylin til søket gir bare 15 ekstra rapporter (6). Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er generelt mangelfull i dette materialet. Bivirkningen kan i mange av bivirkningsrapportene være meldt som en mistenkt bivirkning i et større symptombilde. På grunn av muligheten for under- eller overrapportering av bivirkninger generelt sier dataene i databasen dessverre ingenting om eventuell frekvens av de meldte bivirkningene og de kan ikke dokumentere en sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen, eller fravær av en slik sammenheng.
Det kan tenkes at langvarig medikamentell påvirkning av serotonerg og noradrenerg nevrotransmisjon kan ha gitt varig påvirkning som kan være involvert i pasientens symptomer, men dette er bare spekulasjoner. Nevropatiske smerter beskrives ofte som brennende, noe som indikerer nerveskade eller signalfeil. Både mekanismer og behandling av nevropatiske smerter er lite entydig klarlagt. Det er ikke uvanlig at smertetilstander forverres ved stress og angst (7).
I de tilfellene hvor pasienten er alvorlig plaget, kan man vurdere reintroduksjon av legemidlet, med en enda mer forsiktig nedtrapping etterpå. Bare i sjeldne tilfeller er det nødvendig med symptomatisk behandling i form av smertestillende legemidler (1, 3). Det er usikkert om dette vil utgjøre en forskjell i dette tilfellet, siden nedtrappingen allerede er blitt gjort forsiktig over lang tid.
For nevropatiske smerter er det også begrenset med dokumentert effektiv medikamentell behandling, og nettopp trisykliske antidepressiva er blant førstevalgene dersom man skal forsøke med legemidler (7). Dersom man eventuelt velger å gjeninnsette et trisyklisk antidepressivum og dette fører til bedring i pasientens symptomer vil det styrke sannsynligheten for en årsakssammenheng med seponeringen av klomipramin.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.
Referenser:- Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(19): 2493-4.
- Larsen BM, Myhr K. Starte opp og slutte med et antidepressivum – like lett? Nor Farmaceut Tidsskr 2011: 119(3): 18-9.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Antidepressiva, seponeringssyndrom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 21. juli 2022).
- Zemishlany Z, Aizenberg D et al. Withdrawal reactions after clomipramine Hebraisk (abstract). Harefuah 1992; 123(7-8): 252-5, 307.
- Vaaler A. Avhengighet av nyere antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142(11): . DOI: 10.4045/tidsskr.22.0339
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 11. november 2025).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Nevropatisk smerte. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 17. november 2020).