Litium og endring av dose i graviditeten
Fråga: Pasient med stabil bipolar lidelse type 2 de siste årene etter oppstart litium (Lithionit) med svært god effekt av en dose på 42mg + 83mg daglig, og av 83 mg daglig de siste åtte månedene. Kvinnen er nå gravid i 1. trimester. Hun har nylig hatt lavt serumspeil under nedre referanseområde på dose 83mg/døgn, og dosen ble for to uker siden økt igjen til 42mg + 83mg. Stabil tilstand nå. Er det anbefalt å redusere dosen igjen til 83mg/døgn med henhold til at hun klinisk har vært stabil på denne dosen og nå er i 1. trimester? Er det noe holdepunkt for at en lavere serumkonsentrasjon har noe for seg med tanke på eventuell toksisitet for foster, eller kan en like gjerne sikte seg inn på høyere serumkonsentrasjon? Ser i tidligere RELIS-svar (1) at noen kilder anbefaler seponering i 1. semester, men ut ifra kost/nytte hos denne pasienten er det anbefalt å fortsette med litium, da det beskrives klar effekt.
Sammanfattning: Tilgjengelig dokumentasjon angir at klinisk effekt er viktigere enn å holde lav serumkonsentrasjon, og det anbefales å tilstrebe tilsvarende serumkonsentrasjon som før graviditeten. Det er ofte nødvendig med doseøkning av litium i løpet av svangerskapet på inntil 50% for å opprettholde serumkonsentrasjonen og dermed terapieffekten, med tilhørende dosereduksjon allerede én uke før fødselen for å unngå litiumtoksisitet etter fødselen. Tilstrekkelig væskeinntak er viktig for mor ved svangerskapskvalme og fødsel.
Svar: Ved veletablert behandling anbefales det å fortsette med denne ved alvorlig psykisk sykdom, etter en individuell nytte risiko-nytte-vurdering (2). Det er viktig å sikre at kvinner med psykiske lidelser får god behandling under graviditeten. Dersom sykdommen er stabil under behandling med litium, enten før konsepsjon eller i svangerskapet, må risikoen ved seponering, doseendring eller bytte av legemiddel veies nøye opp mot risikoen for tilbakefall. Når nytten av fortsatt behandling vurderes å overstige en potensiell eller kjent risiko, vil bruk av litium under graviditet være indisert (3). Litium anses av mange forfattere å være foretrukket legemiddel grunnet forholdet mellom effekt og sikkerhet ved behandling av bipolar lidelse under svangerskap, og for mange gravide pasienter er bruk av litium nødvendig (4). Risikoen for bipolar lidelse er økt under svangerskapet og er spesielt høy post partum. Tett oppfølging, behandling og nettverksstøtte reduserer risikoen for sykdomsepisoder. Seponering av profylaktisk behandling under svangerskapet øker risikoen for tilbakefall i betydelig grad (5).
Det er ofte nødvendig å justere doseringen av ulike legemidler hos gravide, og ved bruk av legemidler som skilles ut via nyrene er det ofte nødvendig å øke dosen (6). Under graviditet øker glomerulær filtrasjonsrate (GFR) fram mot svangerskapsuke 32-36 og kroppens utskillelse av litium øker betydelig, slik at serumkonsentrasjonen synker. Det medfører behov for doseøkning for litium i løpet av svangerskapet for å opprettholde serumkonsentrasjonen og terapieffekten, med tilhørende dosereduksjon i forbindelse med fødselen når eGFR raskt normaliseres. For å opprettholde stabile litiumkonsentrasjoner 3. trimester er det vanligvis behov for å øke dosen med 50%, ifølge en stor norsk retrospektiv observasjonsstudie (4). I denne konkrete saken har en allerede økt dosen med 50%, antageligvis nettopp av denne grunn.
Individuelle variasjoner i renal utskillelse gjør at det trengs hyppige serumkonsentrasjonsmålinger. Litiumkonsentrasjonen i serum bør måles ved blodprøvetaking minst én gang i måneden frem til uke 36, og deretter 2-3 ganger ukentlig hos mor frem til 2-3 uker etter fødsel (2). Prøvetaking ved måling av serumkonsentrasjonsmålinger av litium skal skje så nært som mulig 12 timer etter siste medikamentinntak. Doseendringene skal gjøres på grunnlag av serumkonsentrasjonsmålinger. Dette for å unngå for lavt nivå av litium på grunn av den økte utskillelsen og dermed redusert klinisk effekt. Serum-litiumkonsentrasjoner på 0,3 mmol/L eller lavere tilsvarer nivåer som anses som subterapeutiske uavhengig av bipolart type og fase (4).
eGFR normaliseres raskt etter fødselen, og reduksjon av litiumdosen bør gjøres allerede én uke før termin. Dosereduksjon til den dosen som ble brukt før graviditeten, kan redusere risikoen for litiumtoksisitet. Den nye dosen vil da ligge nær opp til den dosen som er riktig å bruke etter fødselen. Ved svangerskapskvalme, før og under fødsel er det viktig å sørge for god væskebalanse hos kvinnen for å unngå litiumtoksisitet (1, 2).
Norsk metodebok angir at i dag vurderes den absolutte risikoen for Ebsteins anomali etter eksponering i første trimester som lav (0,5-1 av 1000, sammenlignet med 1 av 20 000 i befolkningen). Gravide som bruker litium kan tilbys tidlig ultralyd for å utelukke mulige føtale hjertefeil. Nyfødte bør overvåkes for tegn på nevromuskulære bivirkninger første uke postpartum (ekstrapyramidale bivirkninger) (2). Kvinnen bør henvises til svangerskapspoliklinikk for oppfølging i svangerskapet og eventuelt til fødeavdelingen for planlegging av oppfølging rundt fødselen med serumkonsentrasjonsmålinger, væskebalanse og observasjon av barnet etter fødsel.
Studier som undersøker doseeffekter er begrenset, men én studie har funnet høyere risiko for misdannelser ved bruk av mer enn 900 mg/dag. Det finnes per i dag ingen identifisert sikker dose for litium, og ytterligere forskning på doseeffekter er nødvendig (3).
Referenser:- RELIS database 2025; spm.nr. 10260, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Metodebok. Fødselshjelp (NFG). Medisinering under svangerskapet. Metodebok.no (Sist oppdatert: 21. mai 2025).
- UKtis (UK teratology information service). Use of lithium in pregnancy. Version 3. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: september 2022).
- Westin AA, Brekke M et al. Changes in drug disposition of lithium during pregnancy: a retrospective observational study of patient data from two routine therapeutic drug monitoring services in Norway. BMJ Open. 2017; 7(3): e015738. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015738. PMID: 28249852; PMCID: PMC5353288.
- Berle JØ, Solberg DK et al. Behandling av bipolar lidelse under svangerskap og etter fødsel. Tidsskr Nor Legeforen, 2011; 131(2): 126–9.
- Westin AA, Reimers A et al. Skal gravide ha lavere eller høyere legemiddeldoser? Tidsskr Nor Legeforen 2018: 138(17): 1624-7. DOI: 10.4045/tidsskr.18.0065.