Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ekvivalent intratekal dosering av morfin og fentanyl



Fråga: Hva er konverteringsratio for morfin intratekalt til fentanyl intratekalt? Det er sprikende resultater i litteraturen.

Sammanfattning: Det er naturlig at konverteringsratioer mellom legemidler varierer i litteraturen ettersom dette i praksis er et ønske om å finne et absolutt tall til å representere noe som i realiteten er et intervall som varierer med flere faktorer. En rasjonell tilnærming vil være å starte fentanyl på en antatt tilsvarende eller fortrinnsvis noe lavere dose og titrere til ønsket effekt, samtidig som pasienten følges opp med tanke på effekt og bivirkninger. Dosen legemiddel som skal gis må alltid vurderes individuelt.

Svar: Generelt ved bytte av legemidler og konvertering til ekvipotent eller ekvianalgetisk dose vil en rasjonell tilnærming være å starte det nye legemiddelet på en antatt tilsvarende eller lavere dose og titrere til ønsket effekt, samtidig som pasienten følges opp med tanke på bivirkninger. Dosen legemiddel som skal gis må alltid vurderes individuelt, og man kan aldri stole utelukkende på en ekvivalent dose fra et konverteringsverktøy. En konverteringsfaktor kan også variere med dose (1, 2).

Flere andre faktorer er også viktige for valg av behandling, blant annet bivirkningsprofil og interaksjonspotensial med pasientens øvrige legemidler. Dosen bør optimaliseres etter klinisk respons til den laveste effektive dose (1, 2).

Ekvianalgetiske doser for intratekal administrasjon av opioider er begrenset studert og er farmakokinetisk mer komplisert enn for systemisk administrasjon. Konverteringsratioer som benyttes for oral og intravenøs administrasjon kan ikke overføres til intratekal administrasjon. Potens av intratekale opioider varierer også på grunn av hydrofilistet/lipofilisitet. Relativt hydrofilt morfin har lavt distrbusjonsvolum gitt intratekalt og diffunderer sakte til epiduralt rom. Fentanyl er lipofilt og har høyt distribusjonsvolum gitt intratekalt da det raskt diffunderer til epiduralt rom og systemisk sirkulasjon. Morfin intratekalt har følgelig lengre tid til effekt, men også lengre varighet av effekt enn fentanyl intratekalt (3-6).

I litteraturen oppgis varierende konverteringsfaktorer for morfin intratekalt til fentanyl intratekalt. Hindle foreslår 4:1 (5), mens Kim og medarbeidere angir 15,7:1 fra sin retrospektive studie av kroniske smertepasienter med smertepumpe (6). I ulike studier har sammenlignede doser også variert noe. For eksempel fant Karaman og medarbeidere tilsvarende effekt av 0,2 mg morfin intratekalt og 25 mikrogram fentanyl intratekalt etter keisersnitt (7), mens en annen tyrkisk gruppe oppgir bedre effekt av 0,1 mg morfin intratekalt enn av 25 mikrogram fentanyl intratekalt etter innsetting av kneprotese (8). Dette understreker at ulike forhold, inkludert pasientens grad av smerter, diagnose og eventuell utviklet toleranse kan være av betydning for hva som vil være riktig dosering.

Referenser:
  1. Steen IL, Roland PDH. Bytte legemidler – ekvipotens. Utposten 2023; 52(7): 30-1. https://relis.no/artikler/37409
  2. McPherson ML. Why equianalgesic tables are only part of the answer to equianalgesia. Ann Palliat Med 2020; 9(2): 537-41. PMID: 32233628.
  3. Ummenhofer WC, Arends RH et al. Comparative spinal distribution and clearance kinetics of intrathecally administered morphine, fentanyl, alfentanil, and sufentanil. Anesthesiology 2000; 92(3): 739-53. PMID: 10719953.
  4. Du Pen SL, Du Pen AR et al. The dilemma of opioid conversion in intrathecal therapy. Seminars in Pain Medicine 2003; 1(4): 260-4.
  5. Hindle A. Intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2008: 8; 81-5.
  6. Kim DD, Patel A et al. Conversion of Intrathecal Opioids to Fentanyl in Chronic Pain Patients With Implantable Pain Pumps: A Retrospective Study. Neuromodulation 2019; 22(7): 823-7. PMID: 30840355.
  7. Karaman S, Günüsen I et al. The effects of morphine and fentanyl alone or in combination added to intrathecal bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section. Agri 2011; 23(2): 57-63. PMID: 21644105.
  8. Kılıçkaya R, Orak Y, Balcı MA, Balcı F, Ünal İ. Comparison of the Effects of Intrathecal Fentanyl and Intrathecal Morphine on Pain in Elective Total Knee Replacement Surgery. Pain Res Manag 2016; 2016: 3256583. PMID: 28115877.
  9. Kiehelä L, Hamunen K et al. Spinal analgesia for severe cancer pain: A retrospective analysis of 60 patients. Scand J Pain 2017; 16: 140-5. PMID: 28850391.