Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Trimipramin og fluoksetin



Fråga: En middelaldrende pasient bruker trimipramin (Surmontil) tabletter, døgndose 80 mg, mot irritabel tarmsyndrom (IBS). Pasienten ønsker nå å starte medikamentell behandling av angst og depresjon med fluoksetin (Fontex) tabletter som hun har hatt god effekt av tidligere. Må dosen med trimipramin justeres ned ved oppstart med fluoksetin?

Svar: Trimipramin er et trisyklisk antidepressivum (TCA). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er det angitt at trimipramim i tillegg til depresjon er indisert forsøksvis ved IBS. Anbefalt dose ved bruk mot IBS er 20-50 mg om kvelden 0,5-1 timer før sengetid, eventuelt 10 mg *3 daglig (1).

Farmakokinetisk interaksjon
Fluoksetin er en potent hemmer av CYP2D6-enzymet (2). Samtidig behandling med andre legemidler som metaboliseres via CYP2D6, slik som trimipramin, kan føre til legemiddelinteraksjoner (2, 3).

Konsentrasjonene av TCA kan øke av samtidig behandling med de fleste SSRI‑ene, men graden varierer betydelig; fluvoxamin, fluoksetin og paroksetin ser ut til å ha størst påvirkning (4). I tillegg varierer det mellom de ulike TCAene i hvor stor grad de blir påvirket og også på hvor mye dokumentasjon som finnes (3, 4). Trimipramin er et av de TCAene hvor det finnes få studier og rapporter. Dette er ikke et uttrykk for at interaksjonen ikke er relevant, men heller at trimipramin er lite brukt.

Interaksjonen fører til økt konsentrasjon av trimipramin, med risiko for toksiske effekter. Selv om interaksjonen er best dokumentert for desipramin og nortriptylin (3) er det flere rapporter som viser økning i konsentrasjonen av andre TCA (inkludert trimipramin) når antidepressiva som hemmer CYP2D6 legges til uten at dosen av TCA reduseres (4). Ulike interaksjonsdatabaser oppgir ulik størrelsesorden på økning i konsentrasjonen på TCA, fra 2-6 ganger økning (3-6). FEST angir at dosebehovet for TCA som trimipramin vil kunne være i størrelsesorden 50% lavere i kombinasjon med fluoksetin (3).

Farmakodynamiske additive effekter
Sett i et farmakodynamisk perspektiv er kombinasjon med TCA og SSRI lite rasjonell. I tillegg til den farmakokinetiske interaksjonen og risiko for økt konsentrasjon av trimipramin, må man ved eventuell samtidig behandling være oppmerksom på farmakodynamisk additive effekter. Både TCA og SSRI har effekt på monoaminopptak, og samtidig bruk vil kunne gi økte serotonerge og antikolinerge bivirkninger (4, 5).

Som for andre trisykliske antidepressiva, kan en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet forekomme ved bruk av trimipramin (1). Forlenget QT-intervall og ventrikulær arytmi inkludert torsades de pointes er rapportert etter markedsføring for fluoksetin. Både trimipramin og fluoksetin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med tilstander som medfødt langt QT-syndrom eller samtidig bruk av legemidler kjent for å indusere QT-forlengesle og/eller «torsade de pointes» (1, 2).

VURDERING
Indikasjon og dosering for nåværende behandling bør vurderes nøye før eventuell oppstart med fluoksetin eller annet SSRI. Flere andre SSRI er mindre potente hemmere av CYP2D6, og kan vurderes.

Ved eventuell oppstart med fluoksetin under kontinuerlig TCA behandling må pasienten følges tett med tanke på toksisitet. Ulike kilder anbefaler å redusere dosen trimipramin med 50-75% ved oppstart av fluoksetin (3, 4, 6). Interaksjonen kan vedvare dager til uker etter at fluoksetin har blitt seponert. Fluoksetin bør også startes med en lav dose og titreres opp under tett oppfølging av effekt og bivirkninger. Serumkonsentrasjonsmåling av trimipramin kan være et hjelpemiddel for å kvalitetssikre dosetilpasningen (3).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Surmontil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. november 2023).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Fontex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. februar 2021).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 30. januar 2026).
  4. Preston CL, editor. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. januar 2026).
  5. Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset. Janusmed interaktioner. https://janusmed.se/interaktioner (Søk: 30. januar 2026).
  6. Drug Interactions in UpToDate Lexidrug. https://www.uptodate.com/ (Søk: 30. januar 2026).