Seponering av legemidler for graviditetsønske
Fråga: En pasient med graviditetsønske bruker en rekke legemidler som generelt frarådes under graviditet. Det må settes opp plan for nedtrapping og seponering. Hun bruker amitriptylin (Sarotex) 25 mg, duloksetin (Cymbalta) 60 mg, atomoksetin (Strattera) 40 mg, lisdeksamfetamin (Elvanse) 40 mg, tramadol 100 mg x2, oksykodon (Oxynorm) 10 mg x1 og oksazepam (Sobril) 10 mg x1.
Sammanfattning: Det må vurderes individuelt hvilke legemidler pasienten kan seponere, med hensyn til hennes indikasjoner for behandling, og i hvilken rekkefølge det eventuelt vil være fornuftig å trappe ned legemidlene. Fra et overordnet perspektiv vil det være en fordel å optimalisere pasientens behandling, fortrinnsvis med effektiv monoterapi for hver diagnose, før et eventuelt svangerskap.
Svar: Legemiddelbruk under graviditet
Generelt er kvinner med alvorlig psykisk sykdom som bruker legemidler når de blir gravide, anbefalt å fortsette med behandlingen etter en grundig nytte-/risikovurdering i følge Veileder i fødselshjelp. Bytte fra et psykofarmaka til et annet kan være problematisk. Valg av behandling bør styres ut fra effekt og toleranse av tidligere behandlingstiltak hos den aktuelle kvinnen og sikkerhetsprofilen til legemiddelet under svangerskapet. Dersom en nytte-/risikovurdering tilsier at nåværende behandling anses som det beste for pasienten og det vurderes ugunstig å skulle forsøke et annet regime, kan behandlingen kontinueres under svangerskapet (1).
Antidepressiva
SSRI er en av de mest studerte legemiddelgruppene blant gravide. SSRI-bruk sent i graviditeten er assosiert med en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte). Bruk av SSRI tett opp mot fødsel øker risiko for perinatale komplikasjoner (irritabilitet, hypertonisitet, dieproblemer). De fleste retningslinjer advarer mot seponering eller dosereduksjon av SSRI mot depresjon for å unngå risiko for tilbakefall, og å overvåke nyfødte for mulige perinatale komplikasjoner. Det finnes noe dokumentasjon for sikkerhet under graviditet for duloksetin, som er på linje med SSRIene. Dulokestin (eller venlafaksin) brukes vanligvis som andrevalg etter SSRI hos gravide (1, 2). For å unngå seponeringsreaksjoner bør eventuell nedtrapping av duloksetin foregå over flere uker, for eksempel med 25% av utgangsdosen per uke, eller saktere (3).
Dokumentasjon for bruk av amitriptylin under graviditet er begrenset. Det er ikke vist noen klar økning i risiko for medfødte misdannelser, verken for amitriptylin eller trisykliske antidepressiva (TCA) generelt, men en mindre risikoøkning kan ikke sikkert utelukkes. Noen studier har vist en sammenheng mellom bruk av TCA og økt risiko for spontanabort, prematur fødsel og preeklampsi, men kausalitetsforholdet er uavklart. Bruk av amitriptylin tett opp mot fødsel kan gi seponeringssymptomer (irritabilitet, tremor og kramper) hos nyfødte og for tidlig fødsel. Ved en eventuell seponering av amitriptylin i slutten av svangerskapet, bør nedtrapping skje langsomt for å unngå seponeringsreaksjoner hos mor. Hvis nedtrapping av amitriptylin er aktuelt bør dette startes i god tid før termin, minimum fire uker. Generelt anbefales gradvis nedtrapping av amitriptylin over noen uker dersom behandlingen har vedvart i over 4-6 uker (3, 4).
Sentralt virkende sympatomimetika
Veileder i fødselshjelp angir at dokumentasjonen på sikkerheten til metylfenidat, lisdeksamfetamin og andre amfetaminer under graviditet generelt er betryggende. Noen få studier har indikert en mulig økt risiko for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, og svangerskapskomplikasjoner som preeklampsi (en biologisk plausibel sammenheng), og forbigående symptomer hos nyfødte. Disse risikoene anses ikke som tilstrekkelig alvorlige til å fraråde bruk av ADHD-medisiner hos gravide dersom det foreligger et medisinsk behov (1). Det foreligger svært lite dokumentasjon på bruk av atomoksetin under graviditet. Bruk av atomoksetin anbefales derfor generelt ikke til gravide (5).
Benzodiazepiner
Tilgjengelige data gir heller ikke klare holdepunkter for økt risiko for fosterskade ved kortvarig bruk av benzodiazepiner eller z-hypnotika. Gjentatt bruk av benzodiazepiner i tredje trimester, særlig tett opp mot fødselen, kan føre til perinatale komplikasjoner hos nyfødte som hypotoni, respirasjonsvansker, irritabilitet og sugeproblemer. For vanedannede legemidler anbefales det at nedtrapping skjer i samråd med lege i henhold til nasjonale anbefalinger (1).
Opioider
Det finnes begrenset med informasjon på sikkerhet ved bruk av samtlige opioider i svangerskapet, spesielt ved langvarig behandling, men det foreligger ikke sikre holdepunkter for at opioider er fosterskadelige. Ved bruk av opioider mot slutten av svangerskapet kan det nyfødte barnet oppleve neonatale abstinenssymptomer og pustebesvær (6). Ved avslutning av opioider, som tramadol og oksykodon, som har vært brukt døgnkontinuerlig over fire uker bør det utarbeides en plan tilpasset den enkelte pasient i samarbeid med pasient. I enkelte tilfeller kan nedtrappingen foregå over to til tre måneder, mens andre ganger bør avvenningen skje som ledd i en strukturert poliklinisk behandling. Lege bør vurdere andre tiltak for smertelindring og tilby oppfølging av smertetilstand under nedtrappingen (2).
Mange av pasientens nåværende legemidler har overlappende eller additive mulige effekter på fosteret og vi kan ikke utelukke at den samlede risikoen for at barnet opplever peri-/neonatale komplikasoner er økt ved samtidig behandling. Det er generelt begrenset med dokumentasjon på eventuelle sammenhenger mellom behandling med disse legemidlene og barnets utvikling på sikt.
Seponering av legemidler
Nedtrapping og seponering av flere legemidler samtidig er komplisert. Det kan være vanskelig å vurdere hva som gir seponerings- eller abstinenssymptomer underveis, og generelt er det derfor anbefalt å gjøre én endring av gangen. De aktuelle legemidlene indikerer at pasientens har flere lidelser hvor symptomgjennombrudd ved nedtrapping også kan vanskeliggjøre videre nedtrapping av andre legemidler. Pasienten bruker flere legemidler som fører til toleranseutvikling og kan gi avhengighet (tramadol, oksykodon og oksazepam). Dette kan føre til at nedtrappingen krever enda mer tid.
Nedtrappingskalkulatoren fra Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) gir nedtrappingsforslag for legemidler som tramadol, oksykodon og oksazepam, men omfatter ikke amitriptylin, duloksetin, atomoksetin eller lisdeksamfetamin (7). Det er viktig å være klar over at lengden på nedtrappingsperioden i kalkulatoren kan overstyres dersom man tenker at den automatisk foreslåtte tiden er for kort. Prinsippene for nedtrapping beskrevet i Norsk legemiddelhåndbok i kapitlene Avmedisinering (8a) og Legemiddelgjennomgang (8b) kan også være til hjelp i planleggingen.
For å kontinuere behandling under et eventuelt svangerskap må det være en forutsetning at pasienten har klar nytte av behandlingen. Det er heller ikke uten risiko for verken fosteret, barnet eller mor å gå uten tilstrekkelig behandling for sine psykiske lidelser gjennom et svangerskap eller i en småbarnsperiode.
Pasientens konkrete diagnoser er ikke oppgitt, men hun har flere legemidler med overlappende godkjente indikasjoner; amitriptylin/duloksetin (depresjon), duloksetin/oksazepam (angst), tramadol/oksykodon (smerter), atomoksetin/lisdeksamfetamin (ADHD). Vi stiller derfor også spørsmålstegn ved om nåværende behandling er gjennomgått og optimalisert. Pasienten står eksempelvis på en moderat dose lisdeksamfetamin og en lav dose atomoksetin. Før man legger til et nytt legemiddel, der kombinasjonsbehandling heller ikke er dokumentert mer effektivt, bør det første legemiddelet forsøkes til maksimal anbefalt dosering, gitt at legemiddelet tolereres. Ved manglende effekt eller intolerable bivirkninger bør et annet legemiddel i monoterapi eller andre tiltak vurderes fremfor kombinasjonsbehandling (9).
Referenser:- Metodebok. Norsk gynekologisk forening. Medisinering under svangerskapet. I: Veileder i fødselshjelp. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 21. mai 2025).
- Helsedirektoratet. Nasjonal veileder for vanedannende legemidler. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler (Sist oppdatert: 30. april 2025).
- Norsk legemiddelhåndbok. Avmedisinering. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist revidert: juni 2024).
- RELIS database 2021; spm.nr. 8463, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2025; spm.nr. 10333, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2020; spm.nr. 8255, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL). Nedtrappingskalkulator. https://trappned.no/ (16. februar 2026).
- Norsk legemiddelhåndbok. a) Legemiddelgjennomgang, b) Avmedisinering. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist revidert: a) 30. august 2024, b) 11. desember 2024).
- RELIS database 2026; spm.nr. 10511, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)