Frågedatum: 2026-03-02

RELIS database 2026; id.nr. 10531, RELIS Midt-Norge

Kombinasjon av flere legemidler med effekt på CGRP-signalveiene

Fråga: Vedrørende migrenebehandling. (kronisk migrene). Kombinasjon av flere preparater som påvirker CGRP ? (Forebyggende ( f.eks. Aquipta) + anfallsbehandling (Vydura) - er det fremkommet risiko? Forholdsregler? (Har stilt spørsmålet tidligere- men da ingen dokumentasjon).

Kan man kombinere forebyggende behandling med kalsitonin-genrelaterte peptid (CGRP)-hemmere (monoklonalt antistoff (mAb) eller gepanter som for eksempel atogepant (Aquipta) ved kronisk migrene og anfallskuperende behandling med småmoleklære CGRP-hemmere (gepanter) som rimegepant (Vydura)?

Svar: I mai 2025 konkluderte RELIS følgende vedrørende dobbel CGRP-hemming ved kronisk migrene (1):

Den potensielt synergistiske effekten ved å kombinere gepanter og CGRP mAb er foreløpig ukjent. Blokkering av både ligand og reseptor kan muligens føre til komplekse resultater som det er vanskelig å forutsi. Det er behov for flere studier som undersøker hvorvidt kombinert behandling med CGRP mAb og gepanter kan føre til forbedret klinisk effekt og er et trygt behandlingsalternativ. Vi har ikke funnet studier eller kasuistikker som beskriver samtidig bruk av to gepanter slik som rimegepant og autogepant. For pasienter som ikke responderer på tradisjonell anfallsbehandling eller som for eksempel har kontraindikasjon mot bruk av triptaner kan anfallsbehandling med gepanter ved samtidig forebyggende behandling med CGRP mAb muligens være et effektivt og trygt behandlingsalternativ.
Bruk av to CGRP‑antagonister, rettet mot hvert sitt mål (reseptoren og liganden) kan gi en additiv effekt (1-4). Tilgjengelig evidens indikerer at kombinasjonen av en forebyggende CGRP-antagonist og en akuttvirkende gepant kan være sikker og effektiv (2-5). Langtidseffektene av dobbel CGRP-hemming er likevel ikke kjent (4). Bruk av CGRP-antagonister med samme mål er i mindre grad undersøkt.

En farmakodynamikkstudie som analyserte isolerte humane arterier, viste at det forelå ytterligere CGRP‑blokkerende effekt ved samtidig administrering av erenumab og en gepant, på tross av at begge binder til CGRP‑reseptoren. Denne studien tyder altså på at to legemidler med samme mål også kan gi en additiv effekt (2). Graves og medforfattere evaluerte sikkerheten og effekten av dobbel forebyggende CGRP-antagonist-behandling hos voksne pasienter med refraktær kronisk migrene i en retrospektiv kohortestudie (n=37) (2). De konkluderer med pasientene tolererte godt å legge til en andre forbyggende CGRP-antagonist. Den kliniske effekten var likevel variabel, og den statistiske signifikansen ble drevet av store forbedringer hos en liten sub-gruppe av pasientene. Det er derfor behov for større studier for å bekrefte effekten på hodepinebyrden hos pasientene. Funnene i denne studien kan heller ikke overføres til pasienter uten behandlingsrefraktær kronisk migrene (2).

Ailani og medforfattere evaluerte sikkerhet og toleranse ved bruk av ubrogepant som akuttbehandling av migrene hos 262 pasienter som brukte atogepant som forebyggende behandling mot episodisk migrene. De samlede sikkerhetsresultatene var i samsvar med de kjente sikkerhetsprofilene for atogepant og ubrogepant ved bruk hver for seg, og det ble ikke identifisert noen nye sikkerhetssignaler (6).

Samtidig har det basert på real-world data og bivirkningsrapportering oppstått nye sikkerhetsbekymringer knyttet til CGRP‑antagonister. Erenumab har tidligere vært assosiert med forverring av eksisterende hypertensjon eller nyoppstått hypertensjon (2, 4). De kliniske studiene som lå til grunn for markedsføringstillatelsene viste ikke økt risiko for hypertensjon, men senere real‑world‑data tyder på at det kan foreligge en lett økt risiko for utvikling av eller forverring av hypertensjon (1, 4).

I 2025 utstedte FDA en advarsel om at alle CGRP‑antagonister kan være assosiert med forverring eller utvikling av både hypertensjon og Raynauds fenomen. mange av disse tilfellene har forekommet hos pasienter som har fått behandling med én CGRP‑antagonist. Det foreligger også bekymring for langsiktig kardiovaskulær risiko og risiko for hjerneslag ved bruk av CGRP‑hemmere, særlig hos høyrisikopasienter (2). Det er ukjent om dobbel CGRP‑behandling kan føre til en forsterket eller kumulativ risiko.

VURDERING
På grunn av uavklart effekt og sikkerhet ved samtidig behandling med to CGRP-hemmere bør det utvises forsiktighet ved et slikt behandlingsvalg, spesielt hos risikopasienter med hensyn på kardiovaskulær sykdom. Dobbel CGRP-behandling vil av flere grunner kun være aktuelt hos et fåtall pasienter og vi oppfordrer til at nasjonale retningslinjer og anbefalinger for behandling av migrene følges.

1. RELIS database 2025; spm.nr. 10213, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. Graves KS, To J et al. Evaluating dual calcitonin gene-related peptide antagonists for chronic migraine prevention. Headache. 2026. doi: 10.1111/head.70057. (Epub ahead of print).
3. Alsaadi T, Suliman R et al. Safety and Tolerability of Combining CGRP Monoclonal Antibodies with Gepants in Patients with Migraine: A Retrospective Study. Neurol Ther 2024: 13: 465-73.
4. Russo AF, Kaiser EA. CGRP and Migraine: Real-World Insights and Future Therapeutic Directions. Annu Rev Med 2026; 77: 415-32.
5. Lee HH, Cheung AJ et al. Real-World Insights into Dual Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) Therapies for Chronic Migraine: A Retrospective Review. Pain Physician 2026; 29: 75-82.
6. Ailani J, Lipton RB et al. Safety and tolerability of ubrogepant for the acute treatment of migraine in participants taking atogepant for the preventive treatment of episodic migraine: Results from the TANDEM study. Headache 2025; 65: 1005-14.