Frågedatum: 2026-05-26

RELIS database 2026; id.nr. 10614, RELIS Midt-Norge

TNF-alfa-hemmer og dupilumab?

Fråga: En pasient med flere huddiagnoser og revmatisk sykdom bruker adalimumab med god effekt mot sin revmatiske lidelse. Pasienten har mye hudplager tross standardbehandling mot hudlidelsene. Dupilumab er en behandlingsmulighet for pasienten, men ved tidligere vurderinger har man ikke kunnet anbefale kombinasjonen TNF-alfa-hemmer og dupilumab. Har det kommet ny dokumentasjon med tanke på sikkerhet ved samtidig bruk av TNF-alfa-hemmer som adalimumab og interleukinhemmeren dupilumab?

Svar: Dupilumab er et rekombinant, humant, monoklonalt IgG4-antistoff som hemmer interleukin (IL)-4- og IL-13-signalering, og er godkjent for bruk ved blant annet atopisk dermatitt, astma og kronisk rhinosinusitt med nasal polypose (1). IL-4Rα er en komponent som inngår i både IL-4- og IL-13-reseptorkompleksene og uttrykkes i stor grad i både medfødte (innate) og adaptive immunceller, hvor den fremmer signalering av IL-4 og IL-13. Som antagonist til IL- 4Rα hemmer dupilumab signaleringen fra interleukiner (proinflammatoriske cytokiner) som utløser inflammatoriske og immunologiske responser ved flere tilstander, inkludert eksem, astma, allergiske reaksjoner og rhinosinusitt (2).

Adalimumab binder seg spesifikt til TNF og nøytraliserer cytokinets biologiske funksjon ved å blokkere interaksjonen med de cellemembranbundne TNF-reseptorene p55 og p75. Det binder seg også til membranbundet TNF med sekundær død av celler som uttrykker dette molekylet på overflaten, via blant annet antistoffmediert cytotoksisitet (3).

Dupilumab fikk europeisk markedsføringstillatelse i 2017, og bivirknings- og interaksjonspotensialet er ikke fullstendig kartlagt. De fleste interaksjonsdatabasene gir gir i hovedsak informasjon om farmaokinetiske interaksjoner, og gir sjeldnere informasjon om farmakodynamiske interaksjoner. Som forventet har vi ikke funnet opplysninger om noen farmakokinetiske interaksjoner ved samtidig bruk av dupilumab og adalimumab.

Teoretiske betraktninger og kjennskap til hvordan disse biologiske legemidlene metaboliseres og elimineres tilsier liten risiko for farmakokinetiske interaksjoner. Farmakodynamiske interaksjoner kan l ikke utelukkes, da det er et komplekst samspill mellom de ulike cytokinene i kroppen. Det er vanskelig å forutsi hvordan blokkering av flere ulike cytokiner kan slå ut, både med tanke på bivirkninger, men også med tanke på sykdommene de involverte biologiske legemidlene brukes mot. For eksempel angis artralgi å være en kjent, vanlig bivirkning (<10%) ved bruk av dupilumab, og bruk av denne kan dermed tenkes å forverre symptomene hos pasienter med revmatisk sykdom (1, 4). Hudbivirkninger er på sin side kjente, svært vanlige bivirkninger (>10%) av adalimumab (5).

Selv om dobbel biologisk legemiddelbehandling brukes noe i klinisk praksis foreligger det begrenset publisert litteratur om kombinasjonsbehandling med biologiske legemidler, inkludert bruk av ulike midler som retter seg mot henholdsvis type 1‑ og type 2‑inflammasjon (6-8). Ved samtidig bruk av både TNF-alfa-hemmer og dupilumab vil man påvirke en stor del av immunforsvaret til pasienten, og teoretisk vil vi kunne forvente farmakodynamiske interaksjoner eller additive effekter ved samtidig bruk, som for eksempel økt infeksjonsrisiko (9). En metaanalyse av over 600 pasienter med revmatoid artritt viste at behandling med to biologiske legemidler rettet mot type 1‑inflammasjon var assosiert med en signifikant økt risiko for alvorlige infeksjoner. Derimot er det mer usikkerhet knyttet til om kombinasjonsbehandling med biologiske legemidler som separat retter seg mot type 1‑ og type 2‑inflammasjon, medføre den samme økte infeksjonsrisikoen (8).

I en retrospektiv kasuistikkserie med pasienter med revmatiske lidelser behandlet med TNF‑alfa-hemmere som samtidig mottok et biologisk legemiddel for type 2‑inflammatoriske tilstander (n=12) konkluderer forfatterne med at tillegg av et annet biologisk legemiddel hos disse pasientene ikke økte forekomsten av bakterielle infeksjoner og at det kan redusere bruken av kortikosteroider (8).

Forfatterne av en kommentarartikkel publisert i 2023 viser til data fra ulike kasuistikker eller kasus-serier med til sammen 24 pasienter fulgt i 2-22 måneder som har fått dupilumab i tillegg til et annet monoklonalt antistoff. Tre av pasientene ble behandlet mot Crohn`s med adalimumab. Ingen bivirkninger ble knyttet til kombinasjonen av de to monoklonale antistoffene ble rapportert, med unntak av en mild reaksjon på injeksjonsstedet (n = 1) og artralgi, som forsvant spontant i løpet av noen uker (n = 1) (6).

VURERING
Fordi dokumentasjonen er begrenset, står spørsmålet fortsatt åpent om dupilumab kan kombineres trygt med et annet monoklonalt antistoff, som i dette sprøsmålet adalimumab. Teoretiske betraktninger og kjennskap til hvordan disse biologiske legemidlene metaboliseres og elimineres tilsier liten risiko for farmakokinetiske interaksjoner. Farmakodynamiske interaksjoner kan ikke utelukkes. TNF-alfa-hemmere øker risikoen for infeksjoner betydelig. Det er knyttet mer usikkerhet til hvorvidt målretting av type 2‑inflammasjon øker risikoen for infeksjon ytterligere, ettersom disse biologiske legemidlene (for eksempel dupilumab) ikke påvirker humoral immunitet. Beslutningen om å bruke to biologiske legemidler med ulik virkningsmekanisme må tas etter en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Dupixent. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. mai 2026).
2. Gade A., Ghani H. et al. Dupilumabs. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585114/ (Sist oppdatert: 28. februar 2024).
3. Norsk legemiddelhåndbok. Adalimumab. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist revidert: 10. september 2022).
4. RELIS database 2022; spm.nr. 7119, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Humira. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2025).
6. Gisondi P, Maurelli M, Costanzo A, Esposito M, Girolomoni G. The Combination of Dupilumab with Other Monoclonal Antibodies. Dermatol Ther (Heidelb). 2023; 13: 7-12.
7. Keow S, Lu B et al. Patient outcomes and safety of combination biologic therapy with dupilumab: A systematic review. Ann Allergy Asthma Immunol. 2025; 135: 23-30.
8. Ocon AJ, Abdalla A et al. Combination therapy with TNF inhibitors plus biologics targeting type 2 inflammatory conditions in patients with rheumatoid arthritis: a case series. Rheumatol Adv Pract. 2025; 10: rkaf150.
9. Preston CL, editor. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 22. mai 2026).