Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hovne ledd som bivirkning av Orfiril long depotkapsler (natriumvalproat)?



Fråga: Kvinne, 42 år, med kronisk hodepine behandles med Orfiril long depotkapsler 300 mg x 2. Etter 8 dager får hun tiltakende hevelse i PIP-ledd i alle fingre på begge hender i tillegg i begge kne og albueledd. Hun har også smerter i fingrene. Hun har ikke utslett og bruker ingen andre legemidler. Dagen før symptomene brøt ut gikk hun til akupunkturbehandling og ellers lett fysisk aktivitet med ugressluking.

Er hovne ledd meldt som bivirkning av Orifiril long tidligere? Kan symptomene ha sammenheng med kvinnens bruk av legemidlet?

Svar: Hovne ledd er i følge våre databaser ikke tidligere beskrevet som bivirkning av valproat. Dette gjelder også artritt (1, 2, 3, 4). Ødemer i ekstremitetene er imidlertid nevnt som en sjelden bivirkning (2, 3), men dette gjelder ikke spesielt for ledd. Det er svært få bivirkninger forbundet med akupunktur (5). Sannsynligheten for at symptomene er forårsaket av akupunktur, anses derfor som usannsynlig.

Det fremgår ikke av rapporten om pasienten er utredet med hensyn på autoimmunlidelse. Vi finner det derfor riktig å ta med det som er rapportert av valproatinduserte autoimmune tilstander. Det foreligger flere rapporter på systemisk lupus erythematosus (SLE) (6, 7, 8, 9, 10). I en kort rapport beskrives en 18 år gammel gutt som etter behandling med valproat utviklet symptomer på SLE, og som ble frisk etter seponering av legemidlet (6). Ytterligere to tilfeller beskrives i et brev til et reumatologisk tidsskrift. Begge pasientene ble friske etter seponering av valproat (7). En annen pasient er en 30 år gammel mann som under behandling med valproat utviklet symptomer på SLE, og symptomene forsvant ikke før valproat ble seponert til tross for steroid-behandling (8). Bleck og Smith beskriver to tilfeller av valproat-indusert SLE, men her er det usikkert om pasientene var disponert for SLE på forhånd og om sykdommen har fått et kronisk forløp (9). Inntredelse av symptomer på SLE varierte fra 4 dager til 1 år etter oppstart av behandling med valproat (7, 11). På grunn av denne tidsmessige spredningen er det derfor vanskelig å trekke konklusjoner om årsakssammenheng ut fra når symptomene har oppstått.

De vanligst rapporterte symptomer på legemiddelindusert SLE er artralgi og artritt. Dette gjelder også for valproat. Disse kan ofte være de eneste symptomene pasienten opplever, og opptrer i opp til 90 % av tilfellene. Det er vanligvis de små leddene som rammes. Påvisning av ANA (antinuclear antibodies) i serum hos disse pasientene er en viktig måte å diagnostisere legemiddelindusert SLE på (12).

Kvinnen som har blitt behandlet med Orfiril long synes å ha symptomer som er sammenfallende med det som er rapportert ved legemiddelindusert SLE.


Konklusjon
Det er så vidt vi kan se ikke tidligere blitt rapportert hovne ledd eller artritt som isolert bivirkning av valproat. Derimot er det publisert flere tilfeller av valproat-indusert SLE med denne symptomatologien. Kvinnen i dette tilfellet synes å ha symptomer som likner tidligere beskrevne tilfeller av SLE. Det kan derfor være hensiktsmessig å vurdere en utredning for dette med mindre det allerede har skjedd. Flere tidligere tilfeller av valproat-indusert SLE har vist seg å være reversible etter seponering av valproat, men dokumentasjonen er begrenset. Om symptomene blir borte ved seponering av valproat, vil man med større sikkerhet kunne si at det er en sammenheng. Bivirkningen vil inntil mer informasjon foreligger bli klassifisert som mulig, og ikke sannsynlig av denne grunn.

Referenser:
  1. SPC for Orfiril long, www.legemiddelverket.no, søk 18.06.03
  2. Drugdex, Drug Evaluations. Valproic acid. Micromedex database 1974-2003, vol 116 expires 6/2003
  3. SPC for Orfiril long, www.läkemedelsverket.se, søk 18.06.03
  4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 18.06.03
  5. Medical Acupuncture, artikkel av Joseph Sciammarella, www.eMedicine.com. Søk 18.06.03
  6. Park-Matsumoto Y.C, Tazawa T; Valproate induced lupus- like syndrome; Journal of the Neurological Sciences 1996; 143, 185-186
  7. Bonnet F. et al; Lupus. like syndrome and Vasculitis induced by Valpromide; Brev til Journal of Rheumatology 2003; 30 (1), 208-209
  8. Asconape JJ, Manning KR, Lancman ME; Systemic lupus erythematosus associated wit use of valproate; Epilepsia 1994; 35 (1), 162-163
  9. Bleck TP, Smith MC; Possible induction of systemic lupus erythematosus by valproate; Epilepsia 1990; 31 (3), 343-345
  10. Drugline database (Sverige) 2003; spm nr 15195
  11. Gigli GL, Scalise A, Pauri F, Silvestri G, Diomedi M, Placidi F, Grazia Pomponi M, Masala C; Valproate- induced systemic lupus erythematosus in a patient with partial trisomy of chromosome 9 and epilepsy; Epilepsia 1996; 37 (6),587-588
  12. Pramatarov KD; Drug- induced lupus erythematosus; Clinics in Dermatology 1998; 16 (3), 367-377