Frågedatum: 2003-06-11

RELIS database 2003; id.nr. 1077, RELIS Midt-Norge

Kalsitriol og amming.

Fråga: Lege har fått henvist en 6 uker gammel pike. Mor har hypothyreose (Hashimoto) og hypoparathyreoidisme. Substitusjonsbehandling med Thyroxin-Natrium(R) [levotyroksin] og i det siste også vitamin D-analogen Rocaltrol(R) [kalsitriol] samt Calcigran(R) [kalsiumkarbonat]. Aktuell dosering for Rocaltrol(R) er 0,25 mikrog x2, Calcigran(R) 500 mg x2. Hun blir fulgt ved medisinsk poliklinikk, siste serumverdier for kalsium (s-Ca) og fosfat var fine.

I felleskatalogen er det anført at ved nøye tilpasset dosering er det liten risiko, men det er jo kjent at høye vitamin D3-verdier og forsåvidt hyperkalsemi er skadelig for barnet. Det er derfor anbefalt kontoller av s-Ca hos barnet. Fins det noen anbefaling om hvor ofte en slik kontoll bør foretas. Hvis barnets verdier er fine, kan man da bare ta nye prøver ved eventuell doseøkning hos mor? Bør vitamin D måles direkte i tillegg, eller er bare s-Ca?

Svar: Vitamin D og vitamin D-analoger passerer over i morsmelk og gjenfinnes der i forhold til mors plasmakonsentrasjon. Hvorvidt vitamin D-innholdet i morsmelk er tilstrekkelig for det diende barnets vitamin D-behov er ikke avklart og diskuteres i litteraturen. Det er også uavklart hvorvidt kalsitriolbehandling er forenlig med amming (1-4).

I den norske preparatomtalen (3) anbefales det om at serumkalsiumnivåer hos mor og barn bør monitoreres ved behandling. Denne forsiktighetsanmerkningen er også konklusjonen i en kasusrapport (5) hvor pasient med hypoparathyreoidisme opplevde hyperkalsemi i første ammeperiode hvor hun ble behandlet med 0,75 mikrog/dag kalsitriol. Denne pasienten ble derimot ikke hyperkalsemisk ved reduksjon i dosen kalsitriol til 0,25 mikrog/dag, og dosebehovet steg raskt til 0,75 mikrog/dag kalsitriol når hun sluttet å amme. Caplan og Wickus (5) foreslår derfor en reduksjon av kalsitrioldosen for mor under ammeperioden.

Alle ammende mødre har et betydelig kalsiumtap i denne perioden. Gjennom brystmelk tilfører de barnet gjennomsnittlig 200-250 mg/dag kalsium - opptil 400 mg/dag er målt, og det er store individuelle forskjeller blant kvinner. I motsetning til hva en skulle tro har flere studier vist at kalsiumtilskudd ikke har noen effekt på kalsiuminnholdet i brystmelk (6, 7), noe som igjen antyder at det er en komplisert og endret mekanisme for kvinners kalsiumregulering under ammeperioden. Denne reguleringen omfatter endrede fysiologiske østrogen-, prolaktin- og parathyroid hormonpetidnivåer, mobilisering (og etter ammeperioden påfølgende restituering) av kalsium fra benmasse, endrede kalsiumabsorpsjonsforhold i tarm samt renal konservering av kalsium (og fosfat). Tilsynelatende er disse endringene avhenginge av ammingen per se, men ikke av kalsiumtilskudd. Mekanismen(e) er ikke klarlagt (7).

Den eneste rapporten vi har funnet henvist i litteraturen hvor det diende barnet utviklet forbigående og asymptomatisk hyperkalsemi etter mors behandling med 2,5 mg/dag ergokalsiferol, altså i en dose som tilsvarer 100 000 IE/dag vitamin D (2). En tilnærmet ekvipotent (8) dose kalsitriol vil være 2 mikrog/dag.

Jevnlige blodprøver av et spedbarn vil være å påføre det traumer som bør være velbegrunnet. Man skal dog være oppmerksom på symptomer på hyperkalsemi både hos barnet og hos mor; Tidlige tegn på hyperkalsemi er tretthet, hodepine, kvalme, brekninger, tørste og pollakisuri (3). Ved tegn til hyperkalsemi skal man oppsøke lege og gjøre de nødvendige målinger og tiltak for å normalisere kalsiumnivåene. Dosering av vitamin D til spedbarn er ikke avklart, men doser mellom 160 IE-100IE/dag er foreslått. The American Academy of Pediatrics anbefaler 400 IE/dag (0,008 mikrog/dag) (9).

Hvis man velger en dosereduksjon under ammingen bør mor kontrolleres som ved oppstart av ny behandling for å forsikre at kalsiumnivåene hennes er normale. Man skal også være oppmerksom på at kalsitriolbehovet ved ammeslutt vil øke for mor.

Konklusjon
Hvorvidt det er en praktisk risiko for hyperkalsemi hos det diende barnet er usikkert, men man vil forvente en passasje av vitamin D fra mors brystmelk til barnet. Det er mulig at man kan redusere risiko for hyperkalsemi hos både mor og barn ved å redusere dosen Rocaltrol(R) [kalsitriol] under ammeperioden. Ved nøye tilpasset dosering, gjennom kontrollmåling av serumkalsium og -fosfatnivåer hos mor, er risikoen ved bruk under amming liten. Kalsiumtilskudd for mor synes ikke å ha betydning for kalsiuminnholdet i hennes brystmelk, noe som er regulert av mangelfullt kartlagte mekanismer i ammeperioden. Man skal være spesielt oppmerksom på symptomer på hyperkalsemi hos barnet (og også hos mor), men det er ikke indikasjon for å utføre serumkalsiummålinger eller vitamin D-målinger hos barnet om dette ikke har kliniske symptomer på hyperkalsemi.

1. Briggs GG et al, editors. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk 2002; 6th ed.: 1485-9.
2. Reprorisk®. Reprotox. Calcitriol. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 117 expires 9/2003.
3. Statens legemiddelverk. Rocaltrol(R) (SPC). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (26. juni 2003).
4. Drugdex® System. Drug evaluation. Calcitriol. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 117 expires 9/2003.
5. Caplan RH, Wickus GG. Reduced calcitriol requirements for treating hypoparathyroidism during lactation. A case report Abstract. J Reprod Med 1993; 38(11): 914-8.
6. Kalkwarf HJ, Specker BL et al. The Effect of Calcium Supplementation on Bone Density during Lactation and after Weaning. N Engl J Med 1997; 337(8): 523-8.
7. Prentice A. Calcium Supplementation during Breast-Feeding. N Engl J Med 1997; 337(8): 558-9.
8. Drugdex® System. Drug consult. Vitamin D analogs - relative potency. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 117 expires 9/2003.
9. Drugdex® System. Drug consult. Vitamin D - neonatal dose. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 117 expires 9/2003.