Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hoven tunge og kinn av paracetamol og/eller rofecoxib.



Fråga: En pasient med coxartrose opplevede opphovning i tunge og kinn omtrent 6-8 timer etter inntak av Paracet(R) [paracetamol] og Vioxx(R) [rofekoksib] i normaldosering. Tunge og kinn var hovne i 2-3 timer. Pasienten har tidligere tatt begge legemidlene uten bivirkninger, men har nå i alt 4 ganger reagert slik på Vioxx(R) og noe, men mindre på Paracet(R). Er dette kjente bivirkninger av preparatene eller noen av hjelpestoffene? Kan det være en kryssallergi?

Svar: Ødem/væskeretensjon er en vanlig bivirkning ved bruk av rofecoxib i følge preparatomtalen (SPC) (1). Denne reaksjonen synes å være doserelatert, og er sett med økende frekvens ved kronisk bruk av rofekoksib og ved høyere terapeutiske doser. Angioneurotisk ødem oppgis her å være "svært sjelden", men også det en kjent bivirkning av behandling med rofecoxib. Et søk i WHOs bivirkningsdatabase fant 95 rapporter siden år 2000 hvor rofekoksib er mistenkt årsak til Quincke/angioneurotisk ødem (2). Pasientens opphovning i tunge kan være et angioneurotisk ødem, og eller en anafylaktisk/anafylaktoid reaksjon.

I følge SPCene (1, 3) er det ingen felles hjelpestoffer i Vioxx(R) (laktosemonohydrat, mikrokrystallinsk cellulose, hydroksypropylcellulose, krysskarmellosenatrium, magnesiumstearat og gult jernoksid (E 174)) og Paracet(R) (pregelatinert stivelse, povidon og stearinsyre), slik at en eventuell reaksjon på en av disse; måtte gjelde ett, og ikke begge, medikamentene. Bivirkninger/anafylaktiske reaksjoner av hjelpestoffer forekommer, men er ikke hyppige. Dette kan altså ikke utelukkes, men bivirkninger/reaksjoner av hjelpestoffer må eventuelt utredes for de enkelte av dem hos pasienten, fortrinnsvis etter at man har utelukket andre diagnoser/forklaringer på pasientens reaksjon.

Pseudoallergiske reaksjoner på acetylsalisylsyre (ASA) og andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) forekommer, og opptrer ofte da som en klasseeffekt. Flere kasusrapporter beskriver pasienter som har reagert med urtikaria og/eller angioødem med syklooksygenase 2 (COX-2)-selektive inhibitorer, både rofekoksib og celekoksib (4, 5). Disse antyder at angioødem og urtikaria som bivirkning og klasseeffekt av NSAID også trolig omfatter koksibene. En av disse kasuistikkene (riktignok med celekoksib) beskriver blant annet hevelse i nettopp tunge sammen med hals og hender (5).

En artikkel av Valero og medarbeidere antyder dog at pasienter med ASA- og NSAID-intolerant astma godt tolererer høydose (50 mg) rofekoksib, og at kun én pasient av 58 fikk urtikaria av rofekoksib etter tidligere reaksjon på NSAID, men metodebeskrivelsen her er beklageligvis ikke forenlig med resultatbeskrivelsen (6). Mekanismen for NSAID-indusert angioødem og urtikaria er ikke eksplisitt kjent, men er trolig en annen enn COX-1-mediert ASA/NSAID-indusert astma og involverer da trolig COX-2-hemming. Som for den aktuelle pasienten beskriver kasusrapporten med rofekoksib-indusert urtikaria/angioødem en forsinkelse på 3,5 timer fra inntak til innsettende bivirkning (4).

Nettis og medarbeidere (7) undersøkte hvorvidt pasienter med veldokumentert NSAID-utløst urtikaria og/eller angioødem tolererte nimesulid (N=715) og paracetamol (N=114), og fant at i underkant av 10% også reagerte på disse legemidlene. Av dette slutter de at det er en økt risiko for å få urtikaria/angioødem av paracetamol (og nimesulid) for pasienter som har historisk NSAID-utløst urtikaria/angioødem, men at kryssreaksjonen ikke er fullstendig.

Konklusjon
Ut fra den sparsomme, men faktiske dokumentasjon på koksibindusert angioødem og anafylaktoide reaksjoner kan man anta at rofekoksib er en sannsynlig årsak til denne pasientens hovne tunge. Den tidsmessige relasjonen mellom inntak og reaksjon bidrar til sannsynliggjøringen hos den aktuelle pasienten. Det er rimelig å anta at hoven tunge her er et uttrykk for angioødem. Videre kan det ikke utelukkes at pasienten også har kryssallergi med paracetamol og andre NSAID.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Vioxx(R) (SPC). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (30. juni 2003).
  2. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 30. juni 2003.
  3. Statens legemiddelverk. Paracet(R) (SPC). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (30. juni 2003).
  4. Grimm V, Rakoski J et al. Urticaria and angioedema induced by COX-2 inhibitors Letter. J Allergy Clin Immunol 2002; 109(2): 370.
  5. Kelkar PS, Butterfield JH et al. Urticaria and angioedema from cyclooxygenase-2 inhibitors. J Rheumatol 2001; 28(11): 2553-4.
  6. Valero A, Baltasar M et al. NSAID-sensitive patients tolerate rofecoxib Letter. Allergy. 2002; 57(12): 1214-5.
  7. Nettis E, Marcandrea M et al. Tolerability of nimesulide and paracetamol in patients with NSAID-induced urticaria/angioedema Abstract. Immunopharmacol Immunotoxicol. 200; 23(3): 343-54.